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致病機轉（Pathogenesis）

基本原理

有強力證據支持：各種黃色瘤內的脂質與循環中的脂質相同。
多數血漿脂質以**脂蛋白（lipoproteins）**這種複合結構運送。
脂蛋白基本結構：
- 親水性外殼：磷脂質（phospholipids）、游離膽固醇、以非共價鍵結合的特化蛋白——apolipoproteins（apoproteins, apo）。
- 疏水性核心：三酸甘油酯（triglycerides）與膽固醇酯（cholesterol esters）。
核心脂質組成的差異：
- 三酸甘油酯為主 → chylomicrons、VLDL（very-low-density lipoproteins）。
- 膽固醇酯為主 → LDL、HDL，以及 chylomicron 與 VLDL 的殘餘物（remnants）。
apoproteins 的功能：媒介脂蛋白與標的器官上對應受體的結合、活化參與代謝的酵素。

起始於飲食脂肪攝取。
胰脂酶（pancreatic lipase）與膽酸作用下，飲食三酸甘油酯降解為脂肪酸與單甘油酯。
腸上皮吸收後重組三酸甘油酯，與少量膽固醇酯包裹入 chylomicron 核心。
- Chylomicron 外殼：磷脂質、游離膽固醇，以及 apo B-48、E、A-I、A-II、C-II。
Chylomicron 進入淋巴系統，經胸管（thoracic duct）進入全身循環。
循環中核心三酸甘油酯被水解，釋放游離脂肪酸至周邊組織，由結合在微血管內皮的**脂蛋白脂酶（lipoprotein lipase, LPL）**媒介。
- LPL 系統活化複雜，涉及荷爾蒙（如 insulin）、脂蛋白表面的 apo C-II，以及 GPIHBP1（內皮細胞表現的蛋白，結合 LPL 並將其穿梭至微血管腔內的作用部位）。
- LPL 由 apo C-II 活化。
原三酸甘油酯含量約 70% 被水解後，形成 chylomicron「remnant」；核心此時以自循環 HDL 取得的膽固醇酯為主。
Chylomicron remnant 經肝臟的特化高親和力 apo B-100/E 受體（辨識 remnant 外殼上的 apo E）攝取；進入肝臟後剩餘脂質進入肝儲存，apo B-48 等被降解。

起始於肝臟形成 VLDL 顆粒；核心以三酸甘油酯為主（來自循環游離脂肪酸與肝三酸甘油酯儲存）。
- 重要外殼 apoproteins：B-100、E、C-II。
與 chylomicron 類似，LPL 媒介水解 VLDL、移除大部分三酸甘油酯；膽固醇酯自 HDL 取得。LPL 活化需 VLDL 外殼上有 apo C-II。
移除大部分三酸甘油酯後形成 VLDL「remnant」，即 IDL（intermediate-density lipoprotein），可經 apo B-100/E 受體被肝臟攝取並降解。
未被肝細胞攝取的 IDL，其剩餘核心三酸甘油酯被細胞外的肝脂酶（hepatic lipases）移除，成為 LDL 進入循環。

HDL 主要功能之一：自周邊組織移除膽固醇。
過程中游離膽固醇與磷脂質從周邊細胞膜轉移至 HDL 分子。
游離膽固醇被 LCAT（lecithin:cholesterol acyltransferase）酯化；此酵素需 HDL 的 apoprotein A-I 存在。
HDL 再將膽固醇酯轉移給其他脂蛋白（如 LDL、chylomicron 或 VLDL 的殘餘物）運回肝臟。

肝內細胞膽固醇濃度直接影響：
- HMG-CoA reductase（膽固醇合成的速率限制酵素）的活性。
- 高親和力 apo B-100/E 受體的表現。
細胞內膽固醇低時 → HMG-CoA reductase 活化，且高親和力 apo B-100/E 受體表現增加。
高親和力受體增加 → 含膽固醇脂蛋白（chylomicron remnants、IDL、LDL）攝取增加 → 血漿膽固醇下降。
此機制即為許多降膽固醇藥物介入的基礎。

圖 92-1：脂蛋白合成的外源性與內源性途徑（A），以及導致主要型式高血脂的功能失常部位（B）。

表 92-1：重要的 apoproteins。Lipoprotein X 出現於嚴重膽汁滯留性肝病患者的血清中。

tags	皮膚科, xanthomas, lipoprotein_metabolism, apolipoprotein, lipoprotein_lipase, hmg_coa_reductase
aliases	黃瘤致病機轉, 脂蛋白代謝