皮膚型 Crohn 病（CUTANEOUS CROHN DISEASE）
變異型：連續型 Crohn 病（Contiguous Crohn disease） 遠隔／非連續型（「轉移性」）Crohn 病（Distant/non-contiguous [“metastatic”] Crohn disease）
重點特徵（Key features）
紅斑性斑塊、淋巴水腫與刀切樣潰瘍最常發生於肛門生殖器區域
與腸道 Crohn 病不相連續的皮膚非乾酪性肉芽腫性病灶被稱為「轉移性（metastatic）」
約 20% 有皮膚病灶的病人先前沒有腸胃道 Crohn 病的診斷
歷史（History）
Crohn 病於 1932 年首次被描述，其特徵為腸道的節段性肉芽腫性發炎，且經常亦侵犯皮膚組織。1965 年，皮膚侵犯首次被描述。
流行病學（Epidemiology）
Crohn 病通常始於生命的第二至第四個十年之間。皮膚黏膜發現出現於 20%–45% 的病人（見 Table 53.8）。它們可細分為：(1) 特異性病灶，包括遠隔／非連續型皮膚（「轉移性」）Crohn 病、連續型肛周 Crohn 病與口腔 Crohn 病；(2) 非特異性或反應性皮膚疾病，例如結節性紅斑、Sweet syndrome、壞疽性膿皮症；(3) 續發於吸收不良的營養性皮膚變化；以及 (4) 治療相關的副作用。
皮膚型 Crohn 病相對罕見，迄今文獻中報告 <300 例，兒童 <100 例。三分之二的病人為女性，平均發病年齡為 35 歲。約 20% 的報告病例其皮膚疾病比腸道 Crohn 病的診斷早 3 個月至 8 年。
致病機轉（Pathogenesis）
皮膚型 Crohn 病與腸道 Crohn 病相關而發生或先於其發生，反映一種多系統疾病。若干可導致對特定共生腸道細菌的過度 T 細胞反應與微生物清除缺陷（包括在黏膜屏障破損或腸道菌叢平衡改變［失調 dysbiosis］之後）的基因異常，已被連結到 Crohn 病。這些基因的蛋白產物具有數項功能，包括調節 NF-κB 功能（例如 NOD2［CARD15］）與自噬（ATG16L1、IRGM）。具有 TRAF3IP2（一個乾癬易感基因）變異的病人可能有較大的皮膚侵犯風險。如同乾癬，Crohn 病主要是 Th1 與 Th17 介導的疾病，受侵犯組織內 IL-23 與 IL-17 數值上升。
臨床特徵（Clinical Features）
皮膚型 Crohn 病可為生殖器型或生殖器外型，約三分之二的兒童與二分之一的成人有生殖器侵犯。陰唇、陰莖或陰囊的紅斑和／或淋巴水腫是常見的表現徵象，且可以很戲劇性（Fig. 93.17A–C,F）。位於體褶內（例如腹股溝皺褶、肛周區域、腋窩）或侵犯口腔黏膜的線狀或「刀切樣」潰瘍對皮膚黏膜 Crohn 病相對具特異性（見 Figs. 53.28 與 72.25）。
肛周侵犯可延伸至鄰近的會陰、臀部或腹部，由竇道、裂隙、潰瘍與增殖性斑塊組成（Fig. 93.17D,E）。這些發現出現於約三分之一的腸道 Crohn 病病人。肛周皮膚贅生物（skin tags）被認為續發於淋巴水腫，見於高達 40% 的病人；如同其他淋巴水腫部位，亦可能存在肉芽腫性發炎。腹部手術部位，例如剖腹術、結腸造口術、迴腸造口術，亦可能發生肉芽腫性發炎。就語意目的而言，後者被視為「連續型」而非非連續型（「轉移性」）Crohn 病。
口腔病灶發生於 5%–20% 的 Crohn 病病人，這些病灶可能包括頰黏膜的鵝卵石樣變化、微小的牙齦結節、牙齦增生、口瘡樣潰瘍（Fig. 93.17G）、線狀刀切樣潰瘍、增殖性膿性口炎（pyostomatitis vegetans；見 Fig. 25.9A）、口角炎與潰瘍、續發性口顏面肉芽腫病（Fig. 93.17I）、瀰漫性口腔腫脹，或下唇的硬結性龜裂。組織學上，90% 與 Crohn 病相關的口腔病灶含有肉芽腫。
非生殖器疾病表現為暗紅斑性斑塊，其後常出現邊緣潛掘的潰瘍、引流竇道與瘻管，以及瘢痕（Fig. 93.17H）。這些病灶曾在下肢與足底（40%）、腹部與軀幹（25%）、上肢與手掌（15%）、臉部與唇部（10%）、屈側區（8%），以及全身性分布（4%）被觀察到。Crohn 病其他的反應性皮膚表現包括皮膚動脈炎（皮膚型結節性多動脈炎）、結節性紅斑、多形性紅斑、杵狀指、皮膚小血管血管炎、後天性水疱性表皮鬆解症、白斑、手掌紅斑、對創傷的膿疱反應（pathergy）、Sweet syndrome 與壞疽性膿皮症（見 Ch. 53）。鋅缺乏可能在嚴重 Crohn 病病人中造成腸病性肢端皮膚炎樣（acrodermatitis enteropathica-like）症候群。
根據一個大型回溯性系列，皮膚侵犯可能指示結腸而非迴腸的侵犯。皮膚黏膜疾病活動度與腸胃道侵犯程度之間並無一致的相關性。然而，糞便 calprotectin 數值可反映腸道發炎的程度。
病理（Pathology）
在 Crohn 病的皮膚與口腔病灶中，淺層與深層真皮可發現小型、結節狀、非乾酪性的上皮樣肉芽腫並周圍伴有淋巴球，有時延伸至皮下脂肪。有少數散布的多核 Langhans 型巨細胞與稀疏的血管周圍淋巴組織球性浸潤；可能存在覆蓋其上的潰瘍。值得注意的是，苔癬樣加肉芽腫性發炎的組合再加上肉芽腫性血管周圍炎，可作為組織病理線索。肛周竇道與瘻管的管壁有類似的肉芽腫性發炎。然而，肉芽腫病灶區可能不明顯，需要多層切片才能鑑定出肉芽腫，且可能需要臨床病理對照以及額外的切片。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
臨床上，皮膚型 Crohn 病的鑑別診斷包括其他肉芽腫性疾病，如皮膚類肉瘤病、分枝桿菌感染、深部真菌感染與異物反應。其他感染，如放線菌病或蜂窩性組織炎，可能模擬皮膚型 Crohn 病。潰瘍性病灶可能被誤診為壞疽性膿皮症。在生殖器腫脹與潰瘍的情況下，必須考慮腹股溝肉芽腫（granuloma inguinale）、血吸蟲病、化膿性汗腺炎與阻塞所致的慢性淋巴水腫。
皮膚型 Crohn 病的組織病理圖像可能與其他具類結核特徵的肉芽腫性疾病無法區分，包括尋常狼瘡。在後者中，結核內的中央壞死是有幫助的鑑別線索。將皮膚型 Crohn 病與類肉瘤病區分亦可能有挑戰性，儘管 Crohn 病通常有較緻密的淋巴球聚集與肉芽腫性血管周圍炎，以及上述的特徵。組織學鑑別診斷應考慮異物肉芽腫與感染性肉芽腫。應進行抗酸桿菌與真菌的特殊染色，且所有皮膚切片都應以偏光檢視以尋找異物。壞疽性膿皮症與皮膚型 Crohn 病有時可有重疊的臨床與組織病理特徵，因為兩者都可能存在嗜中性球性發炎，但壞疽性膿皮症中無肉芽腫。
治療（Treatment）
皮膚型 Crohn 病傾向為慢性，其嚴重度並不總是與病人腸道疾病的活動度相關。對於局限的疾病，可使用局部或病灶內皮質類固醇和／或局部鈣調磷酸酶抑制劑。口服 metronidazole（250 mg TID 至少 4 個月）可為有效的治療。對於較廣泛的疾病，使用全身性藥物包括皮質類固醇、sulfasalazine、azathioprine、6-mercaptopurine 與 thalidomide 可能導致改善。藉由針對潛在的免疫致病機轉，曾報告 TNF 抑制劑（例如 infliximab、adalimumab）與 ustekinumab 可改善皮膚疾病。曾報告 IL-17 抑制劑會使 Crohn 病惡化。病灶的手術切除常因傷口裂開與疾病復發而複雜化，但對難治性疾病可予考慮。
圖 93-17：皮膚黏膜 Crohn 病
Fig. 93.17 皮膚黏膜 Crohn 病。A 外陰與肛周紅斑與硬結。注意顯著不對稱的外陰腫脹與肛周糜爛。B 包皮顯著淋巴水腫伴陰囊淋巴水腫與硬結。C 發炎與淋巴水腫導致陰莖沿其長軸扭轉，稱為「薩克斯風陰莖（saxophone penis）」。D 肛周贅生物與硬結性斑塊。E 陰阜與大小陰唇堅實的紅斑性斑塊。亦有引流竇道。F 對稱性紅斑性斑塊、淋巴水腫與一個「皮膚贅生物」；注意小陰唇的顯著腫脹。G 類似大型口瘡潰瘍的口內潰瘍。H 下頜部潰瘍性紅斑斑塊伴引流竇道。I 因肉芽腫性發炎所致下唇紅唇的不對稱腫大。A，Courtesy Julie V. Schaffer, MD；C、E、H，Courtesy Luis Requena, MD；D，Courtesy Mary Stone, MD；F、I，Courtesy Jeffrey P. Callen, MD, and Courtney R. Schadt, MD。