刺青（Tattoo）
刺青可能意外發生，或為美容與裝飾目的而刻意進行。意外性刺青起因於外源性色素物質（如柏油 asphalt、碳 carbon 或石墨 graphite（鉛筆））無意間沉積於受傷的皮膚內（圖 94.5）。汽車、自行車與溜冰事故以及穿刺傷是外傷性刺青最常見的原因。在裝飾性刺青中，色素經由針具或刺青槍被引入真皮，以創造各種圖案、群體認同符號或文字。美容性刺青亦用於界定唇部與眉毛輪廓、永久性取代眼線、使眉毛看起來更濃密（透過霧眉 microblading），或掩蓋膚色異常。使用硫酸亞鐵次鹽（ferrous subsulfate，Monsel’s solution）止血後可能殘留醫源性刺青。其他止血劑，例如氯化鋁（aluminum chloride），在組織學上可能造成異物反應（見下文），但不會導致皮膚變色。
裝飾性刺青常含有多種色素相互組合以創造不同色調，但刺青墨水的組成尚未標準化。這些色素可能是金屬的無機鹽類，例如硃砂（cinnabar）中的汞（紅色，漸成歷史）、鈷 cobalt
（藍色）、鉻 chromium（綠色）、鎘 cadmium（黃色、紅色）、水合氧化鐵 ferric hydrate（赭色 sienna）與錳 manganese（紫色），或是有機製劑。
臨床特徵（Clinical features）
異物反應可能在刺青施作後數週內發生，但也曾有數十年後才出現的報告。最常見者為紅斑性丘疹、結節或斑塊（圖 94.6），但病灶亦可能為疣狀（verrucous）、苔癬樣、偽淋巴瘤樣或濕疹樣。這些反應通常局限於刺青部位，其壓痛與紅斑的程度反映相關發炎的強度。「過敏性」反應最常發生於刺青的紅色區域（圖 94.7），而類肉瘤樣（sarcoidal）
PAS，過碘酸希夫染色。
此型刺青對 Q-switched 雷射治療反應良好。
反應則好發於黑色部位。在某些病人中，刺青內的肉芽腫性丘疹結節可能是皮膚或全身性類肉瘤病（sarcoidosis）的表現。罕見情況下，含硫化鎘（cadmium sulfide）的紅色或黃色刺青在暴露於 UV 光後會發生光過敏反應（photoallergic reaction），表現為搔癢、發炎的結節。
疣狀病灶與偽上皮瘤樣增生（pseudoepitheliomatous hyperplasia）亦可在刺青內發展，並可能被誤診為人類乳突病毒（human papillomavirus, HPV）感染或鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma, SCC）。刺青內發生角化棘皮瘤（keratoacanthomas）或 SCC 則屬罕見。刺青色素可能移行至區域淋巴結，並在淋巴結取樣時於臨床上類似轉移性黑色素瘤（metastatic melanoma）。
較舊刺青內的發炎，偶爾由含有相同色素的新刺青所觸發。在 Rush 現象（Rush phenomenon）中，肉芽腫性丘疹結節先發生於新刺青內，繼而出現於較舊的刺青內，而類肉瘤病為其危險因子。
病理（Pathology）
可被引發的發炎反應型態各異，包括類肉瘤樣、異物肉芽腫性、苔癬樣、濕疹樣與偽淋巴瘤樣。大多數刺青色素在 H&E 染色切片中呈現黑色，無論色素本身的顏色為何（見圖 72.23B）。偶爾可見黑色以外的顏色（見下文）。色素沉積於真皮上層與中層，既在膠原纖維束之間與血管周圍以細胞外形式存在，亦有較少量位於巨噬細胞的細胞質內。
專業刺青的色素沉積相對較小且大小與形狀均一，而外傷性刺青中的色素沉積則較大且大小形狀不一。醫源性刺青因硫酸亞鐵次鹽（Monsel’s solution）所致者，可見粗大的顆粒狀棕色色素位於巨噬細胞內與膠原纖維之間（圖 94.8）。
診斷與鑑別診斷（Diagnosis and differential diagnosis）
發炎性病灶局限於刺青部位即提示此診斷。某些感染原（例如非典型分枝桿菌 atypical mycobacteria）的接種，可能類似刺青內色素引起的發炎（表 94.4）。除了肥厚性疤痕與蟹足腫之外，不相關的良性與惡性腫瘤亦可在刺青內發生。
除非預期要再次刺青，否則通常不需鑑定致病色素。真皮色素沉著的其他原因包括黑色素（melanin）、含鐵血黃素（hemosiderin）、脂褐素（lipofuscin）、外源性褐黃症（exogenous ochronosis）、銀、金、minocycline、amiodarone 與 chlorpromazine。用以鑑定黑色素與鐵（含鐵血黃素）的特殊染色可能有用（見第 0 章）。
治療（Treatment）
外用或病灶內類固醇可用於治療發炎的刺青。若注射未帶來顯著改善，且可行的話，手術切除以移除致病色素是一項選擇。Q-switched 與皮秒（picosecond）雷射常被用於移除刺青中的各種色素（見圖 137.16 與表 137.4），但建議雷射治療僅限用於未發炎的刺青。有報告指出雷射治療後會發生全身性反應，推測係因色素自巨噬細胞釋出所致，而發炎的刺青可能有較高風險出現此副作用。根據軼事性報告，hydroxychloroquine、tetracyclines 與 allopurinol 以及全身性類固醇曾被用於治療頑固病例。
圖 94-3：肢端掌蹠皮膚中對植入之有機物質的肉芽腫性異物反應。異物來源為植物，該異物被肉芽腫性反應以及嗜中性球、淋巴球與細胞碎屑所包圍（插圖）。異物上方為因表皮碎片植入真皮而造成的表皮囊腫之一部分。由 Lorenzo Cerroni, MD 提供。
Fig. 94.3 Granulomatous foreign body reaction to implanted organic material in acral volar skin. A plant is the source of the foreign body and the latter is surrounded by a granulomatous reaction as well as neutrophils, lymphocytes, and cellular debris (inset). Superior to the foreign body is a portion of an epidermal cyst due to implantation of epidermal fragments into the dermis. Courtesy Lorenzo Cerroni, MD.
圖 94-4：疑似異物反應病人的處置方法。
Fig. 94.4 An approach to the patient with suspected foreign body reaction.
圖 94-5：機動車事故後因柏油造成的眼瞼外傷性刺青。
Fig. 94.5 Traumatic tattoo of the eyelid due to asphalt following a motor vehicle accident.
圖 94-6：對美容性刺青的異物反應。A 眉毛內多發紅斑性丘疹。B 黑色眼線內的小丘疹（箭頭）。由 Luis Requena, MD 提供。
Fig. 94.6 Foreign body reaction to cosmetic tattoos.A Multiple erythematous papules within the eyebrow. B Small papules within black eyeliner (arrow). Courtesy Luis Requena, MD.
圖 94-7：刺青紅色部分內的肉芽腫性反應。過去數年間，硃砂（硫化汞 mercuric sulfide）已逐漸被硒化鎘（cadmium selenide，鎘紅）、水合氧化鐵（赭色）與有機化合物所取代。由 Lorenzo Cerroni, MD 提供。
Fig. 94.7 Granulomatous reaction within the red portions of a tattoo. Over the past several years, cinnabar (mercuric sulfide) has been gradually replaced by cadmium selenide (cadmium red), ferric hydrate (sienna), and organic compounds. Courtesy Lorenzo Cerroni, MD.
圖 94-8：硫酸亞鐵次鹽（Monsel’s solution）——醫源性刺青與肉芽腫性反應。於巨噬細胞內與膠原纖維之間可見粗大顆粒狀棕色色素。該色素以 Perls’ 染色呈陽性（插圖）。由 Luis Requena, MD 提供。
Fig. 94.8 Ferrous subsulfate (Monsel’s solution) – iatrogenic tattoo and granu- lomatous reaction. Coarse granular brown pigment is seen within macrophages and between collagen fibers. The pigment is positive with Perls’ stain (inset). Courtesy Luis Requena, MD.
表 94-3：異物反應的臨床與組織病理特徵。本表中各項目的順序對應於內文順序。注射式軟組織填充劑於表 94.5 中回顧。能量色散 X 光分析（EDXA）或雷射誘導擊穿光譜可用於偵測刺青墨水、矽石、滑石、鋯、鋁與鋅。iv，靜脈注射；PAS，過碘酸希夫染色。
Table 94.3 Clinical and histopathologic features of foreign body reactions. The order of the entities in this table corresponds to that in the text. Injectable soft tissue fillers are reviewed in Table 94.5. Energy-dispersive X-ray analysis (EDXA) or laser-induced breakdown spectroscopy can be used to detect tattoo inks, silica, talc, zirconium, aluminum, and zinc. iv, intravenous; PAS, periodic acid Schiff.
表 94-4：刺青內的感染與發炎性皮膚病。刺青施作後亦曾報告全身性感染（例如 C 型肝炎病毒、B 型肝炎病毒、破傷風）。HPV，人類乳突病毒；HSV，單純疱疹病毒；MRI，磁振造影。
Table 94.4 Infections and inflammatory dermatoses within tattoos. Systemic infections (e.g. hepatitis C virus, hepatitis B virus, tetanus) have also been reported following tattoo placement. HPV, human papillomavirus; HSV, herpes simplex virus; MRI, magnetic resonance imaging.