臨床特徵（CLINICAL FEATURES）
反應性穿通性膠原病（Reactive Perforating Collagenosis）
家族性 RPC 是一種罕見疾患，始於兒童期。在淺層創傷之後，病人會出現角化性丘疹，並於接下來的 3–4 週內達到 5–8 mm 的大小。可能發生 Koebner 現象（Koebner phenomenon），即皮膚的損傷導致新病灶形成，常呈線狀分布。Koebner 化在 RPC 中比在其他穿通性疾患中更常被觀察到，但所有這些疾患都曾有報告。手臂與手部是 RPC 最常侵犯的部位（圖 96.1）。這些丘疹傾向於在 6–10 週內自行消退。疣狀穿通性膠原瘤（verrucous perforating collagenoma；collagenome perforant verruciformé）是 RPC 一種非常罕見的非家族性變異型，其中嚴重的皮膚創傷導致疣狀丘疹並伴有膠原蛋白的經表皮排出。始於成年期的後天性 RPC 通常伴隨糖尿病及／或慢性腎臟病（第 4–5 期）發生，而這些病例最好歸類為後天性穿通性皮膚病，即使其組織病理與遺傳型 RPC 完全相同。
匐行性穿通性彈性纖維症（Elastosis Perforans Serpiginosa）
EPS 是一種罕見疾患，其發病於兒童期或成年早期。約 40% 的病例伴隨其他遺傳性疾患發生，包括 Down syndrome、Ehlers–Danlos syndrome、osteogenesis imperfecta、Marfan syndrome（圖 96.2）、彈性纖維假黃瘤（pseudoxanthoma elasticum, PXE）、Rothmund–Thomson syndrome，以及 acrogeria。在一項針對小兒皮膚科醫師的調查中，大多數人會進行詳細的病史詢問與仔細的理學檢查，但對於其他方面健康的 EPS 兒童或青少年，並不會著手進行對這些遺傳性疾患的廣泛搜尋。
丘疹在頸部排列成環狀構型。
極為罕見地，EPS 曾與慢性腎臟病有關（比 RPC 的後天型更少遇到），並可能與後天性穿通性皮膚病重疊。EPS 亦曾被報告發生於長期使用 penicillamine 之後，通常為 10 年以上。已知此藥物會破壞彈性蛋白（elastin）內的 desmosine 交聯（見第 97 章）。由於 penicillamine 用於治療 Wilson disease，因此有人提出銅代謝異常在 EPS 中扮演致病角色的可能性。然而，EPS 亦曾在接受 penicillamine 的胱胺酸尿症（cystinuria）或類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis）病人中被觀察到。
EPS 的病灶為角化性、2 至 5 mm 的丘疹，傾向排列成匐行性（serpiginous）或環狀（annular）的形態，最常見於側頸部（圖 96.3），但亦可見於臉部、手臂（圖 96.4）或其他屈側部位。丘疹形成的環可達數公分直徑。大多數病人沒有症狀或僅有輕微搔癢。如同 RPC，病灶可能自行消退，但一般傾向於持續存在，常達數年之久。
後天性穿通性皮膚病與 Kyrle 病（Acquired Perforating Dermatosis and Kyrle Disease）
後天性穿通性皮膚病一詞已被用作一個涵蓋性用語，指稱那些發生於成人、通常伴隨糖尿病及／或慢性腎臟病（第 4–5 期）之搔癢的穿通性疾病。大多數已確立腎衰竭的受侵犯病人正接受透析，而其中多數罹患糖尿病者具有伴隨的腎病變（nephropathy）。在需要透析的個體中，發展出後天性穿通性皮膚病的預測因子包括糖尿病、循環中完整副甲狀腺素（intact parathyroid hormone）濃度降低、低白蛋白血症（hypoalbuminemia），以及血清高敏感度 C 反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein）濃度升高。此疾患亦可與其他造成搔癢的原因併同發生，從蟲咬與疥瘡（scabies）到淋巴瘤（lymphoma）與肝膽疾病，包括原發性膽汁性膽管炎（primary biliary cholangitis）與肝細胞癌（hepatocellular carcinoma）。
後天性穿通性皮膚病可源自其他形式的創傷（不僅是搔抓），包括發生於帶狀疱疹（herpes zoster）癒合處的部位。此外，後天性穿通性皮膚病與穿通性毛囊炎可能於暴露於數類藥物後發生，包括 TNF 抑制劑、表皮生長因子受體抑制劑（如 gefitinib、panitumumab）與其他激酶抑制劑（如 nilotinib）、dipeptidyl peptidase-4 抑制劑、抗病毒藥物（如 telaprevir、indinavir）、sirolimus，以及數種單株抗體（如 natalizumab、bevacizumab）。值得注意的是，其中某些藥物更常誘發伴有毛囊皮脂腺單位破壞的痤瘡樣疹（acneiform eruption），而非穿通性皮膚病。雖然曾有與甲狀腺功能低下症（hypothyroidism）與副甲狀腺功能亢進症（hyperparathyroidism）相關的報告，但這些病人多數亦具有已確立的危險因子（如糖尿病、腎病變）。最後，在一系列 22 名後天性穿通性皮膚病病人中，有三名是健康的且無已知的相關疾病，兩名則為腎臟移植受贈者。
後天性穿通性皮膚病最常發生於腿部（圖 96.5），但亦可見到全身性或廣泛散布的丘疹與結節（圖 96.6 及 96.7）。伸側面比屈側更好發，且黏膜不受侵犯。診斷的一個線索是中央角化性核心（central keratotic core）的存在，其有時會被病人以物理方式移除。偶爾可觀察到一種巨大型變異型，
A 一名同時罹患慢性腎臟病與糖尿病的病人腿部有眾多色素沉著的丘疹與結節。B 這些病灶的中央部分可為角化性或由鱗屑痂（scale-crust）組成。C 一名因末期腎臟病接受血液透析之病人的較大結節。B，承蒙 Lorenzo Cerroni, MD 提供；C，承蒙 Frank Samarin, MD 提供。
其病灶可達 2 cm 直徑。罕見地，曾有因細菌（如 Staphylococcus aureus）、非典型分枝桿菌（如 Mycobacterium abscessus）或黴菌（如 Mucor spp.）所致之續發性感染的報告。
主要基於組織學所見，後天性穿通性皮膚病的病人在文獻中被不一致地標示為患有 RPC、EPS、穿通性毛囊炎或穿通性 PXE。然而，不僅病理所見在同一病人的不同病灶間有所差異，且常有重疊的特徵。此外，由於這些病灶中有些（但不必然全部）看似為毛囊性，且由於病人對病灶的操弄常改變其組織學變化，因此有人提出「後天性穿通性皮膚病」一詞以涵蓋所有這些病例。再者，由於 Kyrle 曾使用「follicularis et parafollicularis」這個詞語來強調並非所有病灶都以毛囊為中心，因此某些權威人士將 Kyrle disease 這個人名病名與後天性穿通性皮膚病同義使用。然而，其他人並不認為 Kyrle disease 是一個疾病實體，或傾向將其定義為僅代表毛囊炎之末期、被抓破的癢疹結節之存在。
穿通性鈣化性彈性纖維症（Perforating Calcific Elastosis）
此疾患的特徵為好發於腹部的斑塊，尤其是中年、肥胖、高血壓、多產的黑人女性的臍周區域（圖 96.8）。在慢性腎臟病病人中亦曾觀察到乳房的侵犯。這些斑塊可能呈疣狀，或於其周邊具有角化性丘疹。
在以 H&E 或 von Kossa 或 Verhoeff–van Gieson 染色的組織切片中，可見到鈣化的彈性纖維（與 PXE 中所見者相同）正進行經表皮排出。然而，受侵犯的病人並未表現 PXE 的其他臨床所見。類似的經表皮排出亦曾在皮膚炎病人中被觀察到，這些病人塗用了市售、通常用於製作豆腐的鈣鹽水，或曾暴露於融冰鹽中所含的氯化鈣（calcium chloride）。
圖 96-1：手臂的反應性穿通性膠原病。數個紅斑性丘疹伴有中央鱗屑痂核心。承蒙 Lorenzo Cerroni, MD 提供。
圖 96-2：Marfan syndrome 背景下的匐行性穿通性彈性纖維症。耳部出現環狀丘疹與斑塊。
圖 96-3：匐行性穿通性彈性纖維症。
圖 96-4：Penicillamine 誘發之匐行性穿通性彈性纖維症。A 多發性環狀斑塊，好發於肘前窩。B 近距離觀察，於經表皮排出的部位可見過度角化的病灶點。
圖 96-5：後天性穿通性皮膚病。
圖 96-6：後天性穿通性皮膚病。一名慢性腎臟病病人身上具有中央角化性核心的紅斑性丘疹。後者有時會被病人挖除。承蒙 Lorenzo Cerroni, MD 提供。
圖 96-7：後天性穿通性皮膚病。注意角化性丘疹的線狀排列（Koebner 現象）。
圖 96-8：穿通性鈣化性彈性纖維症。當對一名多產的非裔美籍女性此一臍上斑塊的隆起邊緣進行切片時，可感覺到阻力，並伴有磨擦聲。