肥厚性疤痕與蟹足腫（HYPERTROPHIC SCARS AND KELOIDS）
重點特徵（Key features）
一般疤痕（conventional scars）之前必有損傷，於數週內形成，維持平坦或僅極輕微隆起，且無症狀
肥厚性疤痕（hypertrophic scars）為隆起、質地堅實，且侷限於傷口邊緣內。有時會自發性改善，並傾向對治療有良好反應
蟹足腫（keloids）會延伸超出傷口邊緣，且發病延遲。
它們鮮少自發消退，對治療的反應也常不佳
前言（Introduction）
所有傷口癒合時都會伴隨某種程度的疤痕形成，但決定結果是細薄疤痕、明顯的肥厚性疤痕，抑或腫瘤樣蟹足腫的機轉，仍不清楚。後兩者代表兩種異常傷口癒合的形式，其特徵為皮膚損傷後局部纖維母細胞增生與過度的膠原蛋白生成。然而，它們的臨床與組織病理特徵不同，所提出的致病機轉亦不同。
流行病學（Epidemiology）
肥厚性疤痕比蟹足腫更常發生，而蟹足腫在膚色較深的個體中盛行率較高，包括非洲人、非裔美國人、西班牙裔與亞洲人。在這些族群中，曾報告的發生率介於 4%–16%。肥厚性疤痕與蟹足腫皆無性別好發傾向，兩者最常見於 10 至 30 歲者。此年齡層的個體較常遭受外傷，且其膠原蛋白合成速率較高。較年輕的皮膚亦具有較大的張力，相較之下較年長的皮膚彈性較差且較為冗餘。
病因（Etiology）
所提出的病因因子包括：遺傳易感性；皮膚損傷或傷口的深度、類型與位置；張力的程度；局部感染或發炎；以及荷爾蒙影響。曾有人提出可能為體染色體顯性遺傳並具不完全臨床外顯率與變異表現。多種皮膚損傷都可導致異常疤痕形成，從撕裂傷、燒傷、手術切除與皮膚穿洞，到注射（疫苗、刺青墨水）與皮膚發炎（例如尋常性痤瘡、蟲咬）。此外，來自其下軟骨與骨骼的張力不斷傳遞至皮膚，而皮膚張力可因組織喪失（如手術切除時發生者）而加劇。另外，荷爾蒙影響也被提出，用以解釋蟹足腫於青春期時或之後出現、以及在停經後消退的現象，還有懷孕期間蟹足腫發生或增大的報告。最後，自發性蟹足腫可在沒有任何明顯外傷或發炎的情況下發生，不過也有未被辨識出的皮膚疾病（例如痤瘡）的可能性。
對病因的未來洞見可能來自於以蟹足腫為伴隨特徵的遺傳疾病，包括 Bethlem myopathy、Rubinstein–Taybi、Warburg–Cinotti 與 Goeminne syndromes、frontometaphyseal dysplasia，以及其他 filamin A 相關疾患（見表 95.5）。多發性纖維瘤病（polyfibromatosis，見下文）病人也可能發生蟹足腫。
致病機轉（Pathogenesis）
癒合由損傷（特別是外傷）造成之傷口的能力提供了演化上的優勢，伴隨的疤痕則較不成問題。然而，手術操作所導致的皮膚疤痕則被視為不受歡迎的後果。再生性反應會是較被偏好的，如此可想見能提供更佳的美容結果，並避免肥厚性疤痕與蟹足腫的形成。值得注意的是，在再生性癒合中，除了缺乏疤痕形成之外，也沒有發炎。在胎兒中，妊娠第一與第二孕期的皮膚創傷不會導致疤痕，一般認為這反映了一種在無菌環境中、且在沒有發炎的情況下，經由組織再生路徑進行的癒合過程。
一般認為過度的疤痕形成源自傷口癒合三個階段——發炎期、增生期，以及重塑／成熟期——中至少一個階段的失調（見圖 141.2）。促發炎細胞激素如 interleukin-6（IL-6）與 IL-8 已被認為與疤痕形成增加有關，而抗發炎細胞激素 IL-10 則可導致疤痕組織的減少。另有數項因子被證實在促進纖維母細胞相關的疤痕形成中扮演角色，包括 transforming growth factor（TGF）-β、platelet-derived growth factor（PDGF）、轉錄因子 homeobox B13，以及 Wnt 訊息傳遞路徑的組成分子。對重塑期關鍵組成分子調控的更深入了解（例如肉芽組織形成的終止），可望為肥厚性疤痕的預防或治療性介入提供標的。
由於蟹足腫的形成僅自然發生於人類，使用動物模式的能力有限。在利用蟹足腫切片檢體的研究中，纖維母細胞的膠原蛋白合成明顯增加，TGF-β 的生成亦然，後者是傷口癒合增生期的關鍵調控因子。然而，不同的 TGF-β 同型（isoforms）在傷口癒合中可能扮演不同、甚至互相競爭的角色。TGF-β1 或 TGF-β2 的表現可能導致疤痕增加，而 TGF-β3 的表現則與疤痕減少有關。這已促成專門針對這些不同型 TGF-β 之療法的引入（見表 98.4）。
臨床特徵（Clinical Features）
在臨床上區分肥厚性疤痕與蟹足腫通常很直接，但若病灶較小或為近期發生者，有時會有困難。肥厚性疤痕與蟹足腫的特徵性表現概述於表 98.1。兩者皆有平滑的表面、觸診質地堅實，並可能有搔癢或疼痛。偶爾，它們可限制鄰近軟組織的正常活動。顏色可從粉紅–紫色（早期病灶）到膚色，再到色素減退或色素增加。雖然蟹足腫可能比肥厚性疤痕更高出皮膚表面，但關鍵差異在於蟹足腫會延伸超出原始傷口的界線而進入鄰近的正常皮膚，常呈爪狀延伸，類似螃蟹的螯（在希臘文中，chelè 意為爪）（圖 98.1 與 98.2）。相對地，肥厚性疤痕仍侷限於原始損傷的部位（圖 98.3）。
肥厚性疤痕通常在受傷後數週至數月內發生，並可能在 1 至 2 年內自發變平。大多數蟹足腫在受傷後一年內出現，不過其間隔期間可長達二十年。值得注意的是，蟹足腫不會隨時間消退。肥厚性疤痕與蟹足腫皆好發於傷口張力增加的部位，如上軀幹、肩部與上臂外側。然而，蟹足腫亦可發生於張力極小的部位，例如耳垂。此外，蟹足腫可自發形成，最常在胸部中央區域，但也有未被辨識出的皮膚疾病（例如痤瘡）的可能性。
疤痕評估（Scar assessment）
疤痕評估的範圍從簡單的量表到技術先進的裝置（例如光學同調斷層掃描 optical coherence tomography），後者能以可重複的方式分析一項或多項變數。Vancouver Scar Scale（表 98.2）與 Patient & Observer Scar Assessment Scale（POSAS）是最常使用的評估工具。這些量表具有顯著的病人間變異，因為它們評分的是從顏色到疼痛與搔癢程度等主觀特徵。較近期，Japan Scar Workshop（JSW）發表了 JSW Scar Scale（JSS），這是一項簡單易用的工具，可依個別病人的危險因子與侵犯部位客觀地診斷蟹足腫與肥厚性疤痕。
肥厚性疤痕。A 蟹足腫具有爪狀延伸，超出原始傷口邊緣而進入鄰近正常皮膚。B 肥厚性疤痕仍侷限於原始手術傷口的部位。A，Courtesy Edward Cowen, MD；B，Courtesy Jean L. Bolognia, MD。
非侵入性技術亦可用於更客觀地測量疤痕顏色、血流、經皮氧分壓、皮膚硬度、彈性與含水量。
病理（Pathology）
在考量治療（尤其是放射線等較積極的療法）時，區分蟹足腫與肥厚性疤痕相當重要。在部分病人中，需要組織學檢查才能做出此區分（表 98.3）。肥厚性疤痕的特徵為真皮內纖維母細胞數目增加與膠原纖維密度增加，兩者皆平行於皮膚表面排列。這伴隨著多條垂直走向的真皮血管（圖 98.4）。在蟹足腫中，可見顯著粗厚、玻璃樣、均質的膠原束形成漩渦與結節，這些膠原束由緻密堆積的原纖維組成，並在整個真皮中雜亂無章地排列（蟹足腫性膠原，keloidal collagen）（圖 98.5）。在早期，蟹足腫的網狀真皮內有豐富的纖維狀膠原沉積，而成熟病灶則常具有特徵性的粗厚硬化性膠原。在長期存在的蟹足腫中，可能會回復至較早期的纖維狀型態。
值得注意的是，高達 45% 的蟹足腫可能沒有蟹足腫性膠原。在偵測不到蟹足腫性膠原的疤痕中，支持蟹足腫的組織學特徵包括：表皮沒有變平；乳突真皮內缺乏纖維化；疤痕組織延伸穿過網狀真皮時呈舌狀的前進邊緣；上部網狀真皮內有水平的細胞性纖維帶，並與外觀正常的乳突真皮與網狀真皮有清楚的分界；以及疤痕較深部有明顯的筋膜樣纖維帶。
嘗試以免疫組織化學染色區分肥厚性疤痕與蟹足腫，已導致互相矛盾的結果。在一項研究中，α-smooth muscle actin（α-SMA）陽性細胞（肌纖維母細胞）的結節僅見於肥厚性疤痕，而另一項研究則發現肥厚性疤痕（70%）與蟹足腫（45%）皆有 α-SMA 表現。在 100% 的蟹足腫中可觀察到 cyclooxygenase（COX）-1 的表現，但它在約 50% 的肥厚性疤痕中也有表現；因此 COX-1 表現雖支持蟹足腫，卻無法特異性地辨識之。最後，在體外亦觀察到纖維母細胞表型、細胞外基質生成與 CCL5 分泌的差異。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
蟹足腫的臨床鑑別診斷包括硬化型的播散性黃瘤（xanthoma disseminatum）、lobomycosis（蟹足腫性芽生菌病 keloidal blastomycosis；lacaziosis），以及硬皮症與局限性硬皮症（morphea）的蟹足腫型。罕見情況下，鎧甲狀癌（carcinoma en cuirasse）可表現為蟹足腫性結節。血管型 Ehlers–Danlos syndrome 的病人偶爾會在下肢發生蟹足腫性斑塊，而蟹足腫的自發形成可作為其他罕見遺傳症候群的臨床線索，如 Bethlem myopathy、Rubenstein–Taybi syndrome 與 Goeminne syndrome（見上文）。
在組織學上，蟹足腫與肥厚性疤痕需與梭形細胞腫瘤區分，主要為皮膚纖維瘤（dermatofibroma, DF）、隆凸性皮膚纖維肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberans, DFSP）、真皮纖維瘤病、硬纖維性黑色素瘤（desmoplastic melanoma），以及鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma, SCC）的類疤痕變異型。CD34 與 factor XIIIa 的免疫染色分別在 DFSP 與 DF 中通常為陽性，但在蟹足腫與肥厚性疤痕中則為陰性。疤痕對 S100 蛋白的免疫染色極少或沒有，而硬纖維性黑色素瘤通常對此標記呈強烈表現。最後，罕見的類疤痕型 SCC 可能僅有局灶性的角蛋白表現，而可能需要一整套完整的角蛋白染色（以提高敏感度）才能偵測出來。
治療（Treatment）
蟹足腫與肥厚性疤痕的處置持續對臨床醫師構成挑戰，且並無普遍接受的治療流程。可能的實證治療概述於表 98.4。在易感體質的病人中，預防仍是最佳策略，包括避免在高風險解剖部位進行非必要的手術，以及注重術後傷口照護。國際指引建議在肥厚性疤痕與蟹足腫的治療中使用矽膠凝膠與矽膠片。雖然強效外用類固醇有時被用來處理搔癢，病灶內注射 triamcinolone 仍是常用的第一線治療。可漸進提高 triamcinolone 濃度，以在變平效果與萎縮風險之間取得平衡。另一種選擇（特別是對怕針的個體）為 clobetasol propionate 0.05% 乳膏加上矽膠敷料封閉。
陰影表示差異之處。
改編自 Sullivan T, Smith J, Kermode J, et al. Rating the burn scar. J Burn Care Rehabil 1990;11:256–60.
病灶內或外用類固醇可與病灶內 5-fluorouracil 併用。對於膚色較深、有類固醇引起色素減退風險的肥厚性疤痕與蟹足腫病人，病灶內 bleomycin 與病灶內 triamcinolone 已被證實可帶來相當程度的改善。藉由減少傷口癒合期間的肌肉張力，病灶內 A 型肉毒桿菌毒素可將疤痕形成減至最小並減輕相關症狀；可能的解釋包括纖維母細胞細胞週期的暫停與 TGF-β1 表現的改變。根據病例報告，dupilumab 可減輕相關搔癢，並可能導致外觀的改善³⁴ᵃ。
肥厚性疤痕與蟹足腫的手術修整可迅速緩解症狀，但復發率相當高。冷凍手術已被成功使用，並常與病灶內 triamcinolone 併用。削除切除（shave excision）後接續接觸式冷凍手術亦曾被採用。脈衝染料雷射治療已成為術後減少疤痕的熱門治療方式，且伴隨的副作用少。使用較低的累積劑量已改善了輔助性術後放射線治療的安全性，同時仍維持其療效（見表 98.4 與第 139 章）。
圖 98-1：蟹足腫。常見部位包括上軀幹（A–C）、頸部（D）與肩部（E）。膚色深的病人蟹足腫盛行率較高，但任何膚色光型的個體皆可能發生。注意蟹足腫以爪狀方式延伸進入周圍正常皮膚。C，Courtesy Lorenzo Cerrroni, MD；E，Courtesy Julie V. Schaffer, MD。
圖 98-2：蟹足腫與一個
圖 98-3：刀傷部位的肥厚性疤痕。
圖 98-4：肥厚性疤痕——組織病理特徵。A 真皮內膠原纖維密度增加與垂直走向的血管。B 纖維母細胞數目與膠原纖維密度增加，兩者皆呈水平走向（平行於表皮）。中央的血管為垂直走向，並有稀疏的血管周圍發炎浸潤。
圖 98-5：蟹足腫——組織病理特徵。A 粗厚膠原束的結節在真皮內雜亂無章地排列（蟹足腫性膠原）。表皮既無變平，乳突真皮亦未受侵犯，並可見外觀正常的乳突真皮與網狀真皮和這些結節之間有清楚的分界。B 顯著粗厚、玻璃樣、均質的膠原束，由多條緻密堆積的原纖維組成。
表 98-1：一般疤痕、肥厚性疤痕與蟹足腫的臨床特徵。N/A，不適用。
表 98-2：Vancouver Scar Scale。
表 98-3：肥厚性疤痕與蟹足腫的組織病理特徵。
表 98-4：肥厚性疤痕與蟹足腫的治療選項。亦有使用外用 retinoic acid、calcineurin inhibitors、imiquimod（在對照試驗中被認為無效）與 tamoxifen；mitomycin C（外用或病灶內）；以及全身性 methotrexate、dupilumab 與鈣離子通道阻斷劑的報告。專門保留用於治療蟹足腫者以中藍色底色標示，實驗性治療則以深藍色底色標示。實證支持的代號說明：(1) 前瞻性對照試驗；(2) 回溯性研究或大型病例系列；(3) 小型病例系列或個別病例報告。TGF，transforming growth factor。