中真皮彈力纖維溶解症（MID-DERMAL ELASTOLYSIS）
重點特徵（Key features）
不常見的疾患，具有細緻皺紋的區域
通常侵犯白人中年女性
中真皮彈性組織的選擇性喪失
前言（Introduction）
中真皮彈力纖維溶解症（mid-dermal elastolysis, MDE）是一種罕見的後天性彈性組織疾患。臨床上，它通常以瀰漫性細緻皺紋為特徵，最常位於軀幹、肩部、頸部與手臂。組織學上，中真皮可見一條清楚的彈力纖維溶解帶並伴隨彈性纖維喪失。
歷史（History）
1977 年，Shelley 與 Wood 報告了第一例「因中真皮彈性組織特發性喪失所致的皺紋」。他們的病人是一位 42 歲女性，有界限清楚的細緻皺紋區域，使她呈現與年齡不相稱的老化外觀。
流行病學（Epidemiology）
迄今，文獻中已報告約 100 例。絕大多數病人為 30 至 50 歲之間的白人女性。
致病機轉（Pathogenesis）
MDE 中後天性彈性組織退化的原因仍有待確定。曾認為紫外線暴露（包括自然日光、UVA〔日曬沙龍〕與窄波段 UVB 光療）是 MDE 的促成因子，但此點仍不明確。其他假說包括彈性纖維合成的缺陷、對抗彈性纖維的自體免疫，以及發炎細胞或纖維母細胞釋放彈性蛋白酶對彈性纖維造成的損害。值得注意的是，MDE 曾在免疫重建發炎症候群（immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS）的情境下被觀察到。除了 CD34+ 樹突狀纖維母細胞之外，matrix metalloproteinases（MMPs）與 tissue inhibitors of metalloproteinases（TIMPs）之間的失衡可能也扮演角色。
在 MDE 中曾觀察到 lysyl oxidase-like 2（LOXL2）表現的下降，可能影響 elastin 的更新。真皮 fibulin-4 與 -5 亦有下降，指出 MDE 中彈性纖維的重新組裝發生改變，而不僅僅是彈力纖維溶解的增強。總結而言，MDE 的致病機轉可能是多因子的，以遺傳易感性、慢性發炎、紫外線照射及／或（自體）免疫過程作為促成因子。
臨床特徵（Clinical Features）
病人可有界限清楚至大片瀰漫的細緻皺紋區域（圖 99.1），通常呈對稱分布（第 I 型）。皺紋本身傾向沿著皮膚裂線（cleavage lines）分布。在部分病人可見散在的毛囊周圍丘疹（第 II 型），中央毛囊的部位呈凹陷。偶爾可能出現紅斑性斑塊、微血管擴張與網狀紅斑（第 III 型）。雖然大多數病人並無先前發炎性皮膚病的病史，部分病人報告曾有輕度至中度的紅斑；罕見情況下，彈力纖維溶解之前有蕁麻疹性病灶或環狀肉芽腫。
好發部位為軀幹、頸側與上肢。一旦皺紋斑塊出現，通常維持不變。它們無症狀，並使皮膚呈現早衰外觀。受侵犯區域通常有正常色素，且無伴隨的脫屑、硬結或疝出。典型上沒有類似病灶的家族史，且除非與自體免疫疾病有關，否則沒有全身性侵犯。MDE 可導致顯著的美觀困擾。
雖然診斷通常經由受侵犯皮膚的組織學檢查來確認，非侵入性影像技術如光學同調顯微鏡（optical coherence microscopy）或高頻超音波亦可能有所助益。
病理（Pathology）
表皮外觀正常，偶爾在真皮可見輕度的血管周圍浸潤。彈性組織染色（如 Verhoeff–van Gieson 或 Weigert’s stain）顯示中真皮彈性纖維的選擇性喪失（圖 99.2）。其上方的表淺乳突真皮、下方的網狀真皮，以及鄰近毛囊沿線的正常彈性組織則保留。毛囊周圍彈性組織的保留可解釋部分病人所見的毛囊周圍丘疹。
在電子顯微鏡下，曾描述巨噬細胞對正常以及退化之彈性纖維組織的吞噬作用。巨噬細胞的彈性纖維吞噬作用（elastophagocytosis）在常規組織學下亦可觀察到。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
MDE 必須與其他彈性組織疾患區分，如皮膚鬆弛症（anetoderma）、彈性纖維假黃瘤（pseudoxanthoma elasticum, PXE）、類 PXE 乳突真皮彈力纖維溶解（PXE-like papillary dermal elastolysis）、彈性纖維皮膚病（elastoderma）與鬆弛皮膚症（cutis laxa），特別是後天型（表 99.1）。
臨床上，anetoderma 的特徵為柔軟的斑與丘疹，觸診時會疝出，而非瀰漫性皺紋。組織學上，anetoderma 的彈力纖維溶解可發生於乳突真皮及／或中層網狀真皮（見下文）。全身性遺傳型 cutis laxa 的病人有鬆弛冗餘、呈皺褶下垂的皮膚，組織學檢查顯示彈性纖維減少且斷裂，通常遍及整個真皮。後天性 cutis laxa（包括全身性與肢端型）可為潛在副蛋白血症（paraproteinemia）的表現，並伴有免疫球蛋白與彈性纖維的結合（見表 97.8）。
較少見的情況下，MDE 會與日光性彈力纖維變性（solar elastosis），或通常見於軀幹並與尋常性痤瘡相關的毛囊周圍彈力纖維溶解相混淆。日光性彈力纖維變性在臨床上的不同之處為發病於較年長的年齡層、僅侷限於日曬部位、呈黃色，以及皺紋較為粗糙；在組織學上的不同之處為異常彈性纖維的增生與乳突真皮膠原的嗜鹼性退化。毛囊周圍彈力纖維溶解會導致環繞毛囊之彈性纖維選擇性且幾近完全的喪失，相較之下 MDE 中毛囊周圍的彈性纖維則保留。
治療（Treatment）
目前並無 MDE 的有效治療。防曬劑、colchicine、chloroquine、維生素 E 與外用製劑（retinoic acid、類固醇）曾被嘗試但未成功。外用大豆萃取物與 eicosapentanoic acid 是可能的未來療法，而口服 mycophenolate mofetil 可能有益。
圖 99-1：中真皮彈力纖維溶解症。A、B 第 I 型——上軀幹與近端手臂的大片瀰漫斑塊以及網狀的細緻皺紋區域。受侵犯與未受侵犯皮膚的交界以箭頭標示。C 第 I 與 II 型——同時存在界限清楚的皺紋區域與毛囊性丘疹。D 第 II 型——多發性膚色毛囊性丘疹。E 第 III 型——主要為網狀紅斑。A，Courtesy Judit Stenn, MD；B，Courtesy Carlo F. Tomasini, MD；C–E，Courtesy Lorenzo Cerroni, MD。
圖 99-2：中真皮彈力纖維溶解症——組織病理特徵。中層網狀真皮呈帶狀分布的彈性纖維近乎缺失。辨識這些變化需要彈性組織染色（例如 orcein）。Courtesy Lorenzo Cerroni, MD。
表 99-1：彈性組織疾患。其他病種請見表 95.5、97.4 與 97.7。