皮膚鬆弛症（ANETODERMA）
同義詞（Synonyms）：Macular atrophy、Anetoderma maculosa、Anetoderma maculosa cutis、Atrophia maculosa cutis
重點特徵（Key features）
界限清楚、1–2 cm 的鬆軟皮膚區域，可為隆起、斑狀或凹陷
原發性 anetoderma 傳統上被分為發炎型與非發炎型
次發性 anetoderma 與感染性及發炎性皮膚疾患、腫瘤與自體免疫疾患（例如抗磷脂質抗體症候群）有關
組織學上可見真皮彈性組織的局灶性缺失
前言（Introduction）
「anetoderma」一詞衍生自希臘文 anetos（意為鬆弛）與 derma（皮膚）。Anetoderma 是一種彈力纖維溶解性疾患，特徵為局部的鬆軟皮膚區域，可為凹陷、斑狀或丘疹狀；後者可反映皮下組織的疝出。Anetoderma 可為特發性，或與皮膚的發炎性疾患有關。
歷史（History）
第一例原發性發炎型 anetoderma 由 Jadassohn 於 1892 年報告。在此前一年，Schweninger 與 Buzzi 描述了一位 29 歲女性，在軀幹與上肢有多發性、非發炎性的囊袋樣腫瘤。
流行病學（Epidemiology）
世界文獻中已報告數百例 anetoderma。原發性 anetoderma 好發於 15 至 25 歲之間的年輕成人，且女性比男性更常發生。次發性 anetoderma 的流行病學則反映其潛在病因的流行病學（見表 99.3）。
致病機轉（Pathogenesis）
Anetoderma 的致病機轉未知。這些病灶可被視為不尋常的疤痕，因為疤痕的彈性組織也減少。真皮 elastin 的喪失可能反映 elastin 更新的受損，由彈性纖維破壞增加或合成減少所引起。對局灶性 elastin 破壞有若干提出的解釋，例如發炎細胞釋放彈性蛋白酶、細胞激素（如 interleukin-6）的釋放、progelatinases A 與 B 生成增加，以及巨噬細胞對彈性纖維的吞噬作用。較近期則觀察到 fibulin 蛋白表現的下降，提示彈性纖維重新組裝的缺陷。免疫機轉可能也扮演角色，可解釋如抗磷脂質抗體等相關發現（見下文）。根據少數零星病人，anetoderma 與編碼檸檬酸循環（citric acid cycle）酵素之基因的突變之間可能存在關聯。
在原發性 anetoderma 中，並無潛在的相關疾患，病灶在臨床上正常的皮膚內出現。它傳統上被細分為兩大型：有先行發炎性病灶者（Jadassohn–Pellizzari 型）與無先行發炎性病灶者（Schweninger–Buzzi 型）（表 99.2）。此臨床分類主要具歷史意義，因為兩型病灶可共存於同一病人，且其組織病理常相同；疾病發病時臨床發炎的有無與預後無關。
次發性 anetoderma 可發生於原發性發炎性皮膚病、皮膚感染或皮膚腫瘤的情境中，亦可見於患有全身性疾患（例如自體免疫）的病人。過去十年間，與抗磷脂質抗體症候群的關聯已受到重視。雖然絕大多數病例為散發性，家族性 anetoderma 亦曾被描述，且通常與既存病灶無關。
臨床特徵（Clinical Features）
特徵性病灶為鬆軟、界限清楚的鬆弛皮膚區域，反映真皮彈性纖維的顯著減少或缺失；它們可表現為凹陷、皺紋或囊袋樣突出（圖 99.3）。這些萎縮性病灶數目從數個到數百個不等，典型上直徑為 1–2 cm，顏色從膚色到藍白色。皮膚表面可為外觀正常或起皺，並可見中央凹陷。較小病灶的融合可造成較大的疝出。
檢查者的手指會沉入一個邊緣鋒利的明顯凹坑中，彷彿進入疝環。當手指壓力釋放時，膨出會重新出現。此臨床發現被稱為「鈕扣孔（buttonhole）」徵象，與在神經纖維瘤中所觀察到者相似。
這些無症狀病灶的好發部位為胸部、背部、頸部與上肢。原發性 anetoderma 通常發生於年輕成人，新病灶常持續形成多年，而較舊的病灶則不會消退。
真正的次發性 anetoderma 意指特徵性的萎縮病灶出現在先前特定皮膚病灶的相同部位，例如水痘或痲瘋所致者。有些作者也將與潛在疾病（例如 HIV 感染、抗磷脂質抗體症候群、自體免疫甲狀腺炎）相關的病灶視為次發性 anetoderma；然而在此情況下，萎縮區域不一定在已知的發炎區域內發生。在將特發性 anetoderma 病人標記為原發性 anetoderma 之前，應先進行抗磷脂質抗體存在與否的評估。與次發性 anetoderma 相關的各式異質性疾病概述於表 99.3。除了分布（或許還有大小）之外，其臨床特徵與原發性 anetoderma 相同。
Anetoderma 在早產兒中的報告日益增加。在大多數新生兒中，它似乎與皮膚監測導極或黏著劑的使用，以及極度早產有關。
在 anetoderma 病人中，曾報告多種全身性異常，包括眼科、內分泌、骨骼、心臟、肺部與胃腸道疾病。由於這些相關異常缺乏一致性，它們可能只是巧合，儘管仍存在它們可能反映一種尚未被定義之更廣泛彈力纖維溶解性疾患的可能性。
病理（Pathology）
在常規染色的切片中，受侵犯皮膚的真皮內膠原外觀正常。血管周圍淋巴球（主要為輔助 T 細胞）常存在，但與發炎的臨床表現不相關。
經彈性組織染色所顯示的主要異常，是乳突真皮及／或網狀真皮內彈性組織的局灶性、或多或少完全的喪失。通常會有一些殘餘的異常、不規則且斷裂的彈性纖維（圖 99.4）。除了漿細胞與吞噬彈性纖維的組織球之外，偶爾可見肉芽腫形成。
直接免疫螢光有時顯示受侵犯皮膚中沿真皮–表皮交界處或真皮血管周圍有線狀或顆粒狀的免疫球蛋白與補體沉積。然而，這些發現在診斷上並無幫助。
在電子顯微鏡下，彈性纖維斷裂且形狀不規則，偶爾被巨噬細胞吞噬。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
Anetoderma 必須與其他彈性組織疾患區分，例如 MDE（見表 99.1）以及萎縮性皮膚病（atrophodermas，見下文）。然而，主要的鑑別診斷為創傷後疤痕與丘疹性彈力纖維裂解（papular elastorrhexis）。後者是一種後天性疾患，特徵為堅實、白色、非毛囊性的丘疹，直徑 2–5 mm，均勻散布於軀幹。病灶通常於青春期或成年早期出現。組織學顯示彈性纖維的局灶性退化與正常的膠原。並無相關的皮膚外異常。此疾患被部分作者認為是結締組織痣的變異型，或 Buschke–Ollendorff syndrome 的不全型（abortive form），而其他人則認為這些病灶代表丘疹性痤瘡疤痕。與 anetoderma 相對照，papular elastorrhexis 的病灶堅實且不可壓陷。
較少見的情況下，anetoderma 會與毛囊周圍彈力纖維溶解（見上文）、脂肪瘤樣痣（nevus lipomatosus）或局灶性真皮發育不全（focal dermal hypoplasia，Goltz syndrome）相混淆。Hoffman 與 Zurhelle 的表淺脂肪瘤樣痣（nevus lipomatosus superficialis）表現為一群聚集的柔軟、膚色至黃色結節，通常位於下軀幹，且自出生即存在（見第 117 章）。組織學顯示真皮內有異位的成熟脂肪細胞。Goltz syndrome 的病灶（包括微血管擴張、蠕蟲狀真皮萎縮、色素減退、色素增加，以及脂肪疝出／錯構瘤）沿 Blaschko 線呈線狀排列（見第 62 章）。組織學上可見真皮內容物減少，以及皮下脂肪向真皮的延伸或沉積。
治療（Treatment）
已嘗試過多種治療方式，但均未使既有的萎縮病灶獲得改善；這些包括病灶內 triamcinolone 以及全身性投予 aspirin、dapsone、phenytoin、penicillin G、維生素 E 與 inositol niacinate。部分作者曾報告使用 hydroxychloroquine 後有所改善。對於範圍有限的病灶，手術切除可能有幫助，但須就疤痕形成的風險取得病人的知情同意。軟組織填充劑的效用尚無定論。根據病例報告，分段式剝離性與非剝離性雷射可能有益。
圖 99-3：原發性皮膚鬆弛症。病灶可從觸診時會疝出的柔軟膚色丘疹（A），到具有中央凹陷的鬆軟丘疹（B）。上軀幹與頸部是原發性皮膚鬆弛症的常見位置（C）。A，Courtesy Ronald P. Rapini, MD；C，Courtesy Thomas Schwarz, MD。
圖 99-4：皮膚鬆弛症——組織病理特徵。乳突真皮與網狀真皮的彈性纖維皆減少（Weigert’s stain）。Courtesy Lorenzo Cerroni, MD。
表 99-1：彈性組織疾患。其他病種請見表 95.5、97.4 與 97.7。
表 99-2：皮膚鬆弛症的分類。
表 99-3：次發性皮膚鬆弛症——相關疾病。