皮膚鬆弛斑 (Anetoderma)
- 同義詞：Macular atrophy、Anetoderma maculosa、Anetoderma maculosa cutis、Atrophia maculosa cutis。
重點特徵
- 界線清楚、1–2 cm 的鬆弛皮膚區域，可為隆起、斑狀或凹陷。
- 原發性 anetoderma 傳統上分為發炎型與非發炎型。
- 次發性 anetoderma 與感染性及發炎性皮膚病、腫瘤、自體免疫疾病（如抗磷脂抗體症候群 antiphospholipid antibody syndrome）相關。
- 組織學上見真皮彈性組織局部缺失。
定義
- 「anetoderma」源自希臘文 anetos（鬆弛）與 derma（皮膚）。
- 為彈性纖維分解性疾病，特徵為局部鬆弛皮膚區域，可呈凹陷、斑狀或丘疹狀；丘疹狀可反映皮下組織疝出。
- 可為自發性，或與皮膚發炎性疾病相關。
歷史
- 1892 年 Jadassohn 報告首例原發性發炎型 anetoderma。
- 前一年（1891）Schweninger 與 Buzzi 描述一名 29 歲女性，軀幹與上肢有多發、非發炎性、囊袋樣腫瘤。
流行病學
- 世界文獻已報告數百例。
- 原發性好發於 15–25 歲年輕成人，女性多於男性。
- 次發性的流行病學反映其潛在病因。
致病機轉
- 機轉未明。這些病灶可視為特殊的瘢痕，因瘢痕亦有彈性組織減少。
- 真皮 elastin 喪失可能反映 elastin 更新受損——彈性纖維破壞增加或合成減少。
- 局部 elastin 破壞的推測解釋：發炎細胞釋出 elastase、細胞激素（如 IL-6）釋放、progelatinases A 與 B 生成增加、巨噬細胞吞噬彈性纖維。
- 較新研究觀察到 fibulin 蛋白表現下降，提示彈性纖維重組裝缺陷。
- 免疫機轉可能參與，可解釋合併抗磷脂抗體等現象。
- 依少數個別病例，anetoderma 可能與編碼檸檬酸循環 (citric acid cycle) 酵素的基因突變有關。
原發性 (Primary)
- 無潛在相關疾病，病灶出現在臨床上正常的皮膚。
- 傳統分兩型：有前驅發炎病灶者（Jadassohn–Pellizzari type）與無前驅發炎病灶者（Schweninger–Buzzi type）。
- 此臨床分類主要具歷史意義：兩型病灶可並存於同一病人、組織病理常相同，且發病時有無臨床發炎與預後無關。
次發性 (Secondary)
- 可發生於原發性發炎性皮膚病、皮膚感染或皮膚腫瘤，以及全身性疾病（如自體免疫）病人。
- 近十年特別強調與抗磷脂抗體症候群的關聯。
- 絕大多數為偶發；亦有家族性 anetoderma 的描述，通常不伴先前既存病灶。
臨床特徵
- 特徵病灶為鬆弛、界線清楚的鬆皮區域，反映真皮彈性纖維明顯減少或缺失；可呈凹陷、皺褶或囊袋樣突出。
- 數目由數個至數百個，典型直徑 1–2 cm，膚色至藍白色。
- 表面可正常或呈皺褶，可見中央凹陷；小病灶融合可形成較大的疝出。
- 「鈕釦洞」徵象 (“buttonhole” sign)：手指按壓時陷入界線鋒利的明顯凹坑，如同陷入疝環；放開壓力後隆起復現。與神經纖維瘤所見相似。
- 好發部位（病灶無症狀）：胸、背、頸、上肢。
- 原發性通常於年輕成人發生，新病灶常持續多年形成，舊病灶不會消退。
- 真正的次發性 anetoderma 指萎縮病灶出現在先前特定皮膚病灶（如水痘、漢生病）的同一部位。
- 部分作者也將伴隨潛在疾病（HIV 感染、抗磷脂抗體症候群、自體免疫甲狀腺炎）者視為次發性；此時萎縮區不一定發生在已知發炎的部位。
- 在把自發性 anetoderma 標記為原發性之前，應先評估有無抗磷脂抗體。
- 除分布（也許還有大小）外，次發性的臨床特徵與原發性相同。
- 早產兒的 anetoderma 報告日增；多數新生兒似與皮膚監測導線或黏著劑的使用，以及極度早產有關。
- 曾報告多種全身異常（眼、內分泌、骨骼、心臟、肺、胃腸道）；因無一致性，可能只是偶然併存，但也可能反映一種尚未定義的較泛發性彈性纖維分解疾病。
病理
- 常規染色下受累皮膚的真皮膠原外觀正常。
- 常見血管周淋巴球（主為 T helper cells），但與臨床是否發炎不相關。
- 主要異常（需彈性組織染色顯示）：乳突真皮和／或網狀真皮局部、或多或少完全的彈性組織喪失；通常仍殘留一些異常、不規則、斷裂的彈性纖維。
- 除漿細胞與吞噬彈性纖維的組織細胞外，偶可見肉芽腫形成。
- 直接免疫螢光有時顯示免疫球蛋白與補體沿真皮–表皮交界或真皮血管周呈線狀或顆粒狀沉積，但對診斷無助益。
- 電子顯微鏡：彈性纖維斷裂、形狀不規則，偶被巨噬細胞吞噬。
鑑別診斷
- 需與其他彈性組織疾病（如 MDE）及各類 atrophoderma 區分。
- 主要鑑別診斷為外傷後瘢痕與 papular elastorrhexis。
- Papular elastorrhexis：後天性，質硬、白色、非毛囊性丘疹，直徑 2–5 mm，均勻散布於軀幹；多於青春期或成年早期出現。組織學為彈性纖維局部退化、膠原正常，無皮膚外異常。部分作者認為是結締組織痣的變型或 Buschke–Ollendorff 症候群的不全型，另有作者認為是丘疹型痤瘡瘢痕。與 anetoderma 相反，其病灶質硬、不可壓陷。
- 較少與下列混淆：毛囊周彈性纖維分解 (perifollicular elastolysis)、nevus lipomatosus、局部真皮發育不良（Goltz 症候群）。
- Nevus lipomatosus superficialis of Hoffman and Zurhelle：成簇柔軟、膚色至黃色結節，通常位於下軀幹、出生即有；組織學顯示真皮內異位的成熟脂肪細胞。
- Goltz 症候群：病灶（毛細血管擴張、蟲蝕狀真皮萎縮、色素減少、色素增加、脂肪疝出／錯構瘤）沿 Blaschko 線呈線狀排列；組織學顯示真皮成分減少，並有皮下脂肪延伸或沉積入真皮。
治療
- 多種療法皆嘗試過，但對既有萎縮病灶並無改善，包括病灶內 triamcinolone，以及全身性給予 aspirin、dapsone、phenytoin、penicillin G、維生素 E 與 inositol niacinate。
- 部分作者報告使用 hydroxychloroquine 有改善。
- 少數病灶手術切除可能有幫助，但須就瘢痕形成風險取得病人知情同意。
- 軟組織填充劑 (soft tissue fillers) 的效用尚無定論。
- 依病例報告，分段式汽化與非汽化雷射 (fractionated ablative and non-ablative lasers) 可能有益。
圖 99-3：原發性 anetoderma。病灶可從觸診時會疝出的柔軟膚色丘疹 (A)，到帶中央凹陷的鬆弛丘疹 (B)；上軀幹與頸部是原發性 anetoderma 的常見位置 (C)。
表 99-3：次發性 anetoderma 的相關疾病。