病人的評估 (EVALUATION OF THE PATIENT)
原則
- 搔癢是主觀感覺，目前無法客觀評估其存在或嚴重度。
- 因此完整病史（含病人的癢感描述）加上完整皮膚檢查（找尋皮膚病灶證據）對正確診斷至關重要，並可將病人歸入三大臨床分群之一。
- 有明確皮膚疾病者應依該病治療；無可辨識原發皮膚病者（無病灶或僅有次發病灶）需進一步檢查以確定病因。
- 慢性搔癢可有多重潛在因素；初期臨床表現非特異的搔癢性皮膚病，隨時間可能出現診斷性特徵——因此縱貫性追蹤 (longitudinal evaluation) 是必要的。
病史
- 除病人自發描述外，針對搔癢的發作時間 (onset)、部位、持續時間與性質提出具體問題，有助判定病因。
- 建議使用標準化工具評估癢的強度（如數字評分量表 numerical rating scale）與生活品質受損（如 ItchyQol）。
- 應取得內科病史與用藥史。
- 慢性、進行性、無原發皮膚病灶的全身性搔癢應懷疑潛在全身性疾病；但沒有任何特定臨床特徵能可靠預測全身性病因的可能性。
理學檢查
- 初診時建議仔細完整檢查皮膚、指甲、頭皮、毛髮、黏膜（口腔、結膜）與肛門生殖部位。
- 評估原發病灶與次發變化（抓痕 excoriations、結痂 crusts、苔癬化 lichenification）之型態與分布，特別注意乾皮症 (xerosis)、劃紋症 (dermographism) 的存在，以及全身性疾病的皮膚徵象。
- 蝴蝶徵象 (butterfly sign)：上背中央因難以觸及，在抓搔次發病灶的病人中通常不受影響；若此區有病灶則提示原發皮膚病。但此區仍可能被「抓背器」觸及。
- 應包含主要周邊淋巴結群（頸部、鎖骨上、腋下、腹股溝）的觸診，尤其無明顯原發發炎性皮膚病者。
- 配合基層醫師的一般理學檢查，可能揭示不明原因搔癢病人未診斷的皮膚外疾病（如淋巴瘤）。
實驗室檢查與影像
- 不明原因搔癢建議採階梯式 (stepwise) 檢查策略。
- 可考慮：皮屑鏡檢找疥蟲 (scabies) 或真菌感染徵象、糞便檢查找寄生蟲。
- 代表性皮膚病灶的切片即使臨床非特異，偶爾也具診斷價值；病灶周圍或外觀正常皮膚（若有病灶則取其鄰近處）的直接免疫螢光 (direct immunofluorescence) 可指向特定皮膚病，如水泡性類天疱瘡 (bullous pemphigoid) 或皮膚炎性疱疹 (dermatitis herpetiformis)。
- 影像檢查可用於排除潛在惡性腫瘤或其他全身性疾病，以及懷疑神經性癢時排除周邊神經受壓迫。
圖 6-2：搔癢病人的簡化評估流程。
圖 6-3：劃紋症 (dermographism)。抓搔皮膚後誘發的線狀蕁麻疹。所有搔癢病人都應評估是否有劃紋症。
表 6-3：不明原因搔癢病人的實驗室與影像評估。基本初步評估之外的特定檢查選擇，依病人病史、理學檢查發現與搔癢嚴重度而定；初步檢查結果亦可指引進一步評估。