臨床特徵 (Clinical Features)
總論
- 乾癬究竟是單一疾病的不同表現光譜，或是數個獨立疾病實體，仍有爭議；隨基因型知識擴展，未來可能依相關遺傳發現（如 CARD14 或 IL36RN）定義疾病實體。無論如何，辨識特徵性的皮膚表現仍是必要的。
- 慢性斑塊型乾癬 (chronic plaque psoriasis) 是尋常性乾癬最常見的變異型，表現為界線分明的紅斑性丘疹鱗屑性病灶。
- 較少見者：紅皮症型乾癬（幾乎全體表受累）與點滴狀乾癬（大量細小、廣泛播散的丘疹與斑塊）。
- 不同變異型可在同一個體共存，但所有皮膚病灶都共有相同的重要標誌：紅斑 (erythema)、增厚 (thickening)、鱗屑 (scale)。
- 個體間差異顯著：慢性斑塊型乾癬中，**第 I 型（HLA-Cw6+）**病人相較於第 II 型有較早的發病年齡、更廣泛的疾病與更頻繁的復發。
形態與體徵
- 病灶大小由針尖大丘疹到直徑超過 20 cm；輪廓通常為圓形、橢圓形或多環形（後者表示病灶由數個較小單位融合而來）。
- 因 Koebner 現象所致病灶的排列反映外傷的成因。
- 除高度特徵性的界線分明外，乾癬病灶有時被一圈蒼白的Woronoff 環 (Woronoff’s ring) 環繞。
- 三大典型表現的組織學對應：
- 紅斑 ← 貼近皮膚表面的延長擴張微血管。
- 增厚 ← 表皮棘層肥厚加上細胞浸潤。
- 鱗屑 ← 異常角化。
- Auspitz 徵象：刮除表淺的銀白色（雲母狀）鱗屑後可見濕潤表面伴特徵性的針尖狀出血；這是真皮乳突內延長血管加上乳突上表皮變薄的臨床反映。
- 惡化期病灶常會癢。既有斑塊周圍出現針尖狀丘疹表示病人處於疾病的不穩定期；擴張中的病灶則以紅斑更強烈的活動性邊緣為特徵，發炎病灶甚至可能輕微觸痛。
- 病灶消退通常由中央開始，形成環狀乾癬病灶。
慢性斑塊型乾癬
- 界線清楚、紅斑性、脫屑斑塊呈相對對稱分布；體表侵犯範圍可由局限到廣泛。
- 好發部位：頭皮、肘、膝、腰薦部，以及手與足。
- 生殖器受累達 45% 的病人。
- 斑塊可在同一部位持續數月至數年；但也會出現完全緩解期，約 15% 病人曾有持續至少 5 年的緩解。
- 疾病急性發作（含因誘發因子）時可出現針尖狀丘疹與深紅色邊緣，是進入不穩定期的線索，偶爾可見無菌性膿疱。不穩定型乾癬併膿疱形成與全身型膿疱性乾癬的區分可能相當困難。
PASI
- 因體表侵犯百分比無法反映個別病灶在紅斑、硬結與脫屑上的嚴重度，故制定 Psoriasis Area and Severity Index (PASI)。
- PASI 是單一計算分數，基於四個解剖區（頭、上肢、軀幹、下肢）的體表侵犯面積，加上病灶紅斑、硬結與脫屑的臨床分級。
- PASI 計算繁瑣，較常用於臨床試驗而非乾癬病人的常規處置。
- 其他嚴重度評估工具：Palmoplantar Psoriasis Physician Global Assessment、Psoriasis Scalp Severity Index、Nail Psoriasis Severity Index、Static Physician Global Assessment of Genitalia。
點滴狀乾癬 (Guttate Psoriasis)
- 較常見於兒童與青少年，常在上呼吸道感染之後發生。
- 超過半數病人可測得升高的 antistreptolysin O、anti-DNase B 或 streptozyme 效價，顯示近期鏈球菌感染。
紅皮症型乾癬 (Erythrodermic Psoriasis)
- 特徵為全身性紅斑與脫屑，發病可為漸進或急性。
- 紅皮症成因眾多，指向乾癬性紅皮症的線索：先前在典型部位有斑塊、特徵性指甲變化、臉部中央倖免 (central facial sparing)。
CARD14 相關丘疹鱗屑性疹 (CARD14-associated papulosquamous eruption)
- 因 CARD14 突變所致，兼具乾癬與毛髮紅糠疹 (pityriasis rubra pilaris, PRP) 的特徵。
- 特徵：發病年齡早；顯著侵犯雙頰、下巴與耳；有乾癬或 PRP 家族史；對傳統外用與全身性乾癬治療反應甚微；對 ustekinumab 有改善。
- 機轉：NF-κB 在患者皮膚上調，導致 IL-8 與 CCL20 增加而招募並活化發炎細胞，進而使樹突細胞產生 IL-23、T 細胞產生 IL-17 與 IL-22——這解釋了對 ustekinumab 的治療反應。
膿疱性疾病
全身型膿疱性乾癬 (Generalized pustular psoriasis)
- 組織學以嗜中性球浸潤為主，解釋其鮮紅斑與無菌性膿疱。屬乾癬不常見的表現。
- 誘發因子：懷孕、類固醇（或其他全身性療法）快速減量、低血鈣、感染；局限型則為外用刺激物。
- 懷孕期間的全身型膿疱性乾癬亦稱疱疹樣膿痂疹 (impetigo herpetiformis)。
- 部分具膿疱型乾癬表現型的病人實為具獨特基因型的自體發炎疾病，包括 DIRA（deficiency of IL-1 receptor antagonist）與 DITRA（deficiency of IL-36 receptor antagonist）。
膿疱型乾癬的四種表現型態：
- von Zumbusch 型：全身性疹，突然以紅斑與膿疱起始。此期皮膚疼痛，病人發燒且感覺不適。數天後膿疱通常消退並出現廣泛脫屑；有時既存的慢性乾癬斑塊也隨之消退。在 von Zumbusch 的原始病例報告 (1910)，10 年間發生了 9 次膿疱發作。
- 環狀型 (Annular pattern)：環狀病灶由紅斑與脫屑構成，推進緣有膿疱。病灶在數小時至數天內離心性擴大，中央則癒合。
- 疹樣型 (Exanthematic type)：小膿疱急性發疹，數天內突然出現又消失。通常發生在感染之後，或因特定藥物（如 lithium）投予而起。通常不出現全身症狀。此型與膿疱性藥疹（即急性全身發疹性膿疱症 AGEP）有重疊。
- 「局限」型：膿疱出現在既有乾癬斑塊內或其邊緣，可見於慢性斑塊型乾癬的不穩定期，以及使用刺激物（焦油 tars、anthralin）之後。
掌蹠膿疱症 (Pustulosis of the palms and soles)
- 特徵為掌蹠面的「無菌性」膿疱夾雜黃棕色斑；也可見脫屑性紅斑斑塊。
- 少數病人在他處有慢性斑塊型乾癬。
- 與全身型膿疱性乾癬的自然病程不同，膿疱始終局限於掌蹠面，且病程為慢性。
- 誘發因子報告有局部感染與壓力；吸菸可能加重病情。
- 掌蹠膿疱症是最常與 SAPHO 症候群（滑膜炎 synovitis、痤瘡 acne、膿疱症 pustulosis、骨質增生 hyperostosis、骨炎 osteitis）之無菌性發炎性骨病灶相關的疾病之一。
- 也可作為病人因類風濕性關節炎或發炎性腸道疾病接受 TNF 抑制劑時的弔詭反應 (paradoxical reaction) 出現。
連續性肢端皮膚炎 (Acrodermatitis continua of Hallopeau)
- 乾癬的罕見表現。
- 臨床上手指遠端（偶爾腳趾）出現膿疱，膿疱之後常伴脫屑與結痂。
- 膿疱也可形成於甲床（甲板下方），可能造成甲板脫落。
- 可轉變為其他型式的乾癬，並可能伴隨舌部的遊走性環 (annulus migrans)。
特殊部位
頭皮乾癬
- 頭皮是乾癬最常見的部位之一。除非完全融合，個別病灶為分明的界線清楚病灶——與脂漏性皮膚炎界線較不清楚的侵犯範圍不同。但有時兩者無法區分，且可共存。
- 病灶常延伸到臉部周邊、耳後區與後上頸部。
- 鱗屑有時呈石棉狀 (asbestos-like) 外觀，可成團黏附毛幹，稱 pityriasis amiantacea。此表現也可見於脂漏性皮膚炎、續發感染的異位性皮膚炎與頭癬，但乾癬是最常見的原因。
- 受累區域偶可發生禿髮，包括 TNF 抑制劑誘發乾癬的情形。
- 侵犯頭皮的皮肌炎病人可能出現類似乾癬的病灶。
屈側乾癬 (Flexural psoriasis)
- 特徵為光亮、粉紅至紅色、界線分明的薄斑塊，鱗屑遠少於未治療的慢性斑塊型乾癬，常見中央裂隙。
- 最常見部位：耳後褶、臀間裂、腹股溝褶、腋下、乳房下。
- 當僅屈側受累時，有時稱「反轉型 (inverse)」乾癬。
- 局部皮癬菌、念珠菌或細菌感染可作為屈側乾癬的誘發因子。
口腔黏膜
- 遊走性環 (annulus migrans)：帶水合白色鱗屑的遊走性環狀紅斑病灶，見於連續性肢端皮膚炎與全身型膿疱性乾癬病人。
- 最常見位置為舌，臨床（與組織學）外觀類似地圖舌 (geographic tongue)。偶爾病灶出現在頰黏膜。
指甲乾癬
- 依研究系列不同，10%–80% 的乾癬病人有指甲侵犯；手指甲較腳趾甲常受累。
- 荷蘭一項調查：79% 病人報告指甲受累，其中 52% 有相關疼痛，14% 因指甲變化在日常生活上有重大限制。
- 有指甲侵犯者，乾癬性關節炎的發生率似乎增加。
- 乾癬侵犯甲基質、甲床與甲下皮：
- 甲基質近端的小角化不全灶 → 凹點 (pits)。
- 甲基質中段受累 → 白甲 (leukonychia) 與透明度喪失（較少見）。
- 整個甲基質受累 → 白色、易碎、附著不良的「指甲」。
- 甲床變化 → 「油滴」或「鮭魚斑」現象（反映甲板下白血球外滲）。
- 裂片狀出血 (splinter hemorrhages) ← 微血管脆性增加。
- 甲下過度角化與遠端甲剝離 ← 遠端甲床角化不全。
- 用力清除遠端甲下碎屑可能是惡化因子。
乾癬性關節炎 (Psoriatic Arthritis)
- 發生於 5%–30% 的皮膚乾癬病人；部分研究者認為經典研究可能低估其盛行率。
- 少數病人（10%–15%）關節炎症狀出現在皮膚侵犯之前。
- 目前無特異性血清學檢查可確立診斷；重要標誌是放射線上的侵蝕性變化，可能在關節周圍發炎表現後數年才出現。
- 乾癬性關節炎在乾癬相對嚴重的病人中較盛行。
- 關節炎病程較嚴重的危險因子：發病年齡早、女性、多關節侵犯、遺傳體質、早期即有放射線疾病徵象。
- 一項涵蓋 1511 位慢性斑塊型乾癬病人的研究：約 20% 有乾癬性關節炎；其中約 40% 有遠端指間關節 (DIP) 侵犯，5% 罹患殘毀性關節炎 (arthritis mutilans)。
- 可有關節旁肌腱受累（肌腱炎 tendonitis）、肌腱骨附著處受累（附著點炎 enthesitis），以及手指腫脹（指炎 dactylitis）。在「可能」或確定的乾癬性關節炎病人中，附著點炎與指炎的報告比例分別約為 20% 與 15%–30%。
- 指甲侵犯是併存乾癬性關節炎的強力預測因子。
- 早期診斷很重要，因疾病進展常導致功能喪失與不可逆的關節破壞。
與乾癬相關的疾病
發炎性線狀疣狀表皮痣 (ILVEN)
- 特徵為沿 Blaschko 線分布的線狀乾癬樣病灶（脫屑性紅斑斑塊）。
- 因其慢性化與對治療的抗性，一般認為 ILVEN 是有別於線狀乾癬的獨立疾病實體；但有一部分病人被發現帶有 CARD14 異型合子錯義變異的鑲嵌現象。
反應性關節炎 (Reactive arthritis)
- 症候群包含尿道炎、關節炎、眼部表現與口腔潰瘍，加上乾癬樣皮膚病灶。
- 兒童少見，男性多於女性。
- 尿道炎可輕可重，可併發膀胱炎、子宮頸炎與輸卵管炎。Chlamydia trachomatis 是尿道炎的主因，並可觸發整個症候群；其他感染如志賀桿菌病 (shigellosis) 亦然。
- 眼部：結膜炎常見，也可發生虹彩炎、伴青光眼的葡萄膜炎與角膜炎。
- 關節：多關節炎與薦腸關節炎最常見。
- 皮膚病灶發生於約 5% 的病人，好發足底、腿部伸側、陰莖、手背、手指、指甲與頭皮。
- 足底病灶通常有厚的黃色鱗屑且常呈膿疱性，稱 keratoderma blennorrhagicum。
- 陰莖上的乾癬性斑塊稱 balanitis circinata。
- 與 HLA-B27 強烈相關。病程常自限，持續數週至數月；但部分病人呈慢性且致失能。HIV 感染者亦可發生，且可能嚴重。
Sneddon–Wilkinson 病（角層下膿疱性皮膚病）
- 特徵為環狀或多環狀病灶，通常始於屈側。
- 標誌：非常表淺（角層下）的無菌性膿疱。
- 部分水疱膿疱可見重力造成的分界，上方為澄清液體、下方為膿液。
- 病程呈週期性：膿疱消退後被表淺脫屑取代，接著又形成新膿疱。
- 部分病人伴有 IgA 副蛋白血症 (IgA paraproteinemia)。
- 其對 dapsone 的反應，加上有角層下膿疱（且無海綿狀膿疱），支持它是有別於膿疱型乾癬的獨立疾病實體；不過部分作者質疑其獨立性。
- 須以免疫螢光檢查區分角層下膿疱性皮膚病型的 IgA 天疱瘡與 Sneddon–Wilkinson 病。
乾癬與其他疾病的關聯
與皮膚病的關聯
- 相較於年齡配對的非乾癬對照組，過敏性皮膚病在乾癬病人中明顯較少：異位性皮膚炎、氣喘、蕁麻疹與過敏性接觸性皮膚炎的頻率都較低。一項研究中，異位性皮膚炎在乾癬病人的出現頻率約為非乾癬病人的 1/50。
- 明顯的解釋是兩者的免疫學差異：乾癬以 Th1 與 Th17 反應為主，異位性皮膚炎以 Th2 反應為主。
- 但對於病灶位於非典型部位和／或對治療抗性的乾癬病人，仍須考慮過敏性或刺激性接觸性皮膚炎作為誘發因子的可能。
- 慢性單純苔癬 (LSC) 與乾癬呈雙向關係：乾癬病灶若會癢，可能疊加 LSC，表面變得光亮並有皮紋加深；LSC 本身又會癢，導致的摩擦又可經 Koebner 現象惡化乾癬——病人因而陷入惡性循環。治療方案必須同時處理兩種疾病。
- 脂漏性皮膚炎：粉紅至紅色斑片伴黃色、有時油膩的鱗屑，好發頭皮、臉部中央、耳、胸骨前區與間擦區。因乾癬與脂漏性皮膚炎的臨床特徵可出現在同一病人，部分作者使用「sebopsoriasis」一詞，尤其當他處無診斷性乾癬病灶時。
感染
- 與異位性皮膚炎相反，乾癬病灶很少膿痂疹化（續發細菌感染）。一種解釋是皮膚來源抗菌胜肽（defensins、SKALP/elafin）產量增加。
- 相較對照組，乾癬病人由念珠菌或皮癬菌造成的甲癬盛行率增加（平均約 18%）。
- 屈側乾癬常併存念珠菌感染，並被認為是局部誘發因子。
癌症
- 乾癬病人所有惡性腫瘤的發生率可能略高於一般人口。
- 除了接受過光療者的非黑色素瘤皮膚癌發生率顯著較高外，比較各種全身性療法時發生率差異極小。
- 接受過 >200 次 PUVA 治療的乾癬病人，皮膚癌（尤其鱗狀細胞癌 SCC）風險增加。
- 先前接受 PUVA 治療的病人再使用 cyclosporine，會顯著增加 SCC 的數目與出現速率。
- PUVA 治療病人是否有較高的皮膚黑色素瘤風險仍有爭議。
與內科疾病（共病）的關聯
- 心血管疾病（心肌梗塞、周邊動脈疾病、腦血管意外）在嚴重乾癬病人較常見。嚴重乾癬伴隨心肌梗塞風險增加 3 倍與預期壽命減少 3.5 至 4.5 年，主因是代謝症候群風險增加。
- 孟德爾隨機化研究顯示：心血管疾病的存在對乾癬有顯著的因果效應，但反向則否——即造成心血管疾病的全身性發炎可增加乾癬風險。
- 乾癬性關節炎病人的血清 C 反應蛋白 (CRP) 較健康對照升高，而 CRP 升高本身是心血管疾病的危險因子。TNF 與 IL-6 亦已被證實可作用於脂肪細胞並誘發血脂異常。
- 數項研究發現以 methotrexate 和／或標靶免疫調節劑（「生物製劑」）治療可能降低動脈粥狀硬化性心血管疾病風險。乾癬病人的靜脈血栓栓塞風險也可能增加。
- 非酒精性脂肪肝炎（脂肪浸潤、門脈周圍發炎、局部壞死）在乾癬病人較常見。一項 142 位成人乾癬病人的研究中，59% 偵測到非酒精性脂肪肝病，並與肥胖、高血脂、代謝症候群、AST : ALT 比值 >1 及乾癬性關節炎相關。
- 長期使用 methotrexate 在乾癬病人有顯著的肝損傷風險，而相同劑量在類風濕性關節炎病人卻無此肝毒性潛能。 原因不明，可能的解釋包括遺傳體質、乾癬病人飲酒量較高、非酒精性脂肪肝病發生率較高。
- 克隆氏症、潰瘍性結腸炎與乾癬共有薦腸關節炎與 HLA-B27 陽性的關聯；克隆氏症與乾癬的 GWAS 也找到共同的易感基因座。
- 乾癬病人的憂鬱、焦慮與自殺意念風險增加。一項以人口為基礎的世代研究也提示乾癬與腎臟疾病之間的關聯。
- 文獻報告有同時患乾癬與紅斑性狼瘡、Sjögren 症候群或皮肌炎的病人，是否為真正相關仍不清楚；但共存的自體免疫結締組織疾病確實會影響個別病人的治療決策。
圖 8-3：乾癬斑塊。注意界線分明與銀白色鱗屑。斑塊的厚度與鱗屑量可有差異。
圖 8-16：指甲乾癬。可見甲板凹點、遠端甲剝離、油滴變化，以及甲下與近端過度角化；並有近端甲褶發炎伴甲小皮喪失，以食指尤為明顯。
表 8-3：乾癬性關節炎的五大類型。乾癬性關節炎病人可有肌腱炎、附著點炎與指炎。DIP：遠端指間關節；MCP：掌指關節；PIP：近端指間關節；RA：類風濕性關節炎；RF：類風濕因子。