紅斑性結節（Erythema Nodosum）
- 同義詞：erythema contusiformis、erythema nodosum migrans（變異型）。
重點特徵
- 壓痛、紅斑性的皮下結節。
- 通常對稱分布，偏好脛前區（pretibial areas）；偶爾出現在其他部位。
- 後期病灶呈瘀青樣（bruise-like）外觀。
- 可伴隨發燒、關節痛（arthralgia）與倦怠。
- 與相當廣泛的全身性疾病相關。
定義與機轉
- 各型脂膜炎中最知名也最常見者；典型為雙側脛前急性出現壓痛紅斑性皮下結節。
- 組織病理上是「間隔型（septal）」脂膜炎的原型。
- 一般視為對多種抗原刺激（細菌、病毒、化學物質）的延遲型過敏反應，但實際機轉遠比此複雜。
- Llorente 等人於病灶與周邊血觀察到 Th1 細胞激素 mRNA 表現（interferon-γ、interleukin-2），符合延遲型過敏反應的細胞激素模式。
- 黏附分子與發炎介質參與：病灶內皮細胞表現 VCAM-1（CD106）、PECAM-1（CD31）、HLA-DR、E-selectin；發炎細胞表現 VLA-4、L-selectin、HLA-DR。
- 早期病灶常見大量嗜中性球；病人循環中嗜中性球產生反應性含氧中間物（reactive oxygen intermediates）比例較高，可引發發炎與組織損傷。
- Colchicine 的作用可佐證上述機轉：抑制嗜中性球趨化、降低其表面 L-selectin 表現、抑制 E-selectin 介導的內皮黏附、減少內皮受刺激後的 ICAM-1 表現。
- 其他間接證據：granulocyte colony-stimulating factor 治療後出現紅斑性結節；TNF 抑制劑可使病灶改善（也可能誘發）。慢性期以肉芽腫形成為特徵，而 TNF 參與肉芽腫形成；TNF 基因啟動子區多型性與 sarcoidosis 相關紅斑性結節的發生有強相關。
- 促發因子廣泛，感染最常見，尤其上呼吸道感染（鏈球菌與非鏈球菌皆可）。
流行病學
- 任何年齡、性別、種族皆可發生；女性較多，第二至第四個十年較常見。
- 潛在病因的相對排序隨地理區域而異（如 Coccidioides immitis 流行區、Behçet 病較盛行區）。
臨床特徵
- 雙側、壓痛、紅斑性結節，成群出現；最常見部位為小腿前側（shins）。
- 其他部位偶爾侵犯，尤其大腿與前臂；出現在軀幹、頸部、臉部相當罕見，若如此應考慮其他診斷。
- 與其他脂膜炎不同：潰瘍不是紅斑性結節的特徵。
- 可有全身症狀（不必然與共病相關）：關節炎、關節痛、發燒、倦怠。
- 是重要的全身性疾病皮膚徵象：可先於或伴隨發炎性腸道疾病（IBD）的發作。
- 有預後意義：在 coccidioidomycosis 病人與播散性疾病呈保護性關聯；與較良性、自限型的 sarcoidosis 密切相關。
- 即使追蹤一年以上，仍有超過三分之一的病例找不到已知疾病關聯。
病程
- 病灶通常持續數天至數週後緩慢消退，不留疤；紅斑退去時可見瘀青樣色變。
- 慢性型存在，部分傾向移行或離心擴散——稱為 subacute nodular migratory panniculitis 或 erythema nodosum migrans。
- 高達三分之一病例會復發；每年復發在自體性（idiopathic）病例特別常見。
病理
- 間隔型脂膜炎的原型，但變化不完全限於皮下間隔。
- 早期病灶：間隔水腫、輕度淋巴球浸潤；嗜中性球可為主，也有以嗜酸性球為主的變異型報告。
- 不見 leukocytoclastic vasculitis 型的真正血管炎，一般不視為血管炎過程；但浸潤較濃、混合或富嗜中性球時可見「次發性」血管炎。
- Behçet 病的紅斑性結節樣病灶可出現侵犯皮下小靜脈或肌性靜脈的 leukocytoclastic 或淋巴球性血管炎，且傾向出現於較嚴重的 Behçet 病人。
- Miescher 微肉芽腫（Miescher microgranulomas）：早期病灶的特徵性（雖非病理特有）表現。位於間隔內或間隔—小葉交界的小型細胞聚集（巨噬細胞或所謂 histiocytoid cells／嗜中性球前驅細胞），環繞嗜中性球或小裂隙樣空隙；較舊病灶中可含上皮樣細胞與多核巨細胞。
- 病灶進展：間隔變寬、含混合且部分肉芽腫性的浸潤，細胞以蕾絲狀（lace-like）浸潤脂肪小葉周邊。小葉受累程度不一，有時明顯；若為單純小葉型脂膜炎而缺乏特徵性間隔變化，診斷紅斑性結節應謹慎。
- 常伴表皮上方真皮輕至中度血管周淋巴球浸潤。晚期間隔纖維化並部分取代脂肪小葉，可見殘餘肉芽腫與脂肪吞噬細胞（lipophages）及一定程度血管增生；長期重塑後通常僅留極少殘餘疤痕。
診斷與鑑別診斷
- 年輕病人雙側小腿急性出現壓痛皮下結節即高度典型。
- 病灶數目少、位於小腿以外、或病程較長（>6 週）時，難與其他脂膜炎區分。
- Erythema induratum（nodular vasculitis）：病灶類似，但傾向出現在小腿後側且可潰瘍。
- 胰性脂膜炎（pancreatic panniculitis）：會潰瘍，較常出現在其他部位（雖仍偏好小腿），較常伴關節炎與漿膜炎，血中 amylase 與 lipase 上升。
- 組織病理上「以間隔為主」可縮小鑑別範圍，並排除以小葉為主或混合型的疾病。胰性脂膜炎最早期可以間隔變化為主，但最終出現特徵性脂肪壞死、皂化（saponification）與「鬼影細胞（ghost cell）」。
- 感染引起的脂膜炎有時類似，但常有更廣泛的嗜中性球浸潤、細胞壞死（含汗腺壞死）、血管增生與出血。
- 輔助檢查可包含病毒性肝炎套組；生育年齡女性加驗血中 β-human chorionic gonadotropin。
治療
- 單純型最常建議：臥床休息、salicylates、非類固醇抗炎藥（NSAIDs）。
- Potassium iodide 有效，成人劑量範圍 450 to 1500 mg/day；2 週內可見改善。機轉可能為抑制細胞免疫、抑制嗜中性球趨化、抑制嗜中性球產生的含氧中間物。（矛盾的是也有 potassium iodide 誘發紅斑性結節的報告。）
- 治療受潛在疾病影響：Behçet 病相關者用 colchicine；IBD 的各種治療也能同時控制併發的紅斑性結節。
- Etanercept 與 infliximab 均有治療有效的報告，但兩者也都被報告可造成紅斑性結節的皮膚副作用；adalimumab 在個案報告中改善頑固性慢性紅斑性結節。
圖 100-3：紅斑性結節的臨床表現。A 小腿上成群暗紅褐色壓痛結節。B 斑塊可呈弧形排列與瘀青樣外觀。
表 100-2：紅斑性結節的病因。LE，紅斑性狼瘡；TNF，腫瘤壞死因子。
表 100-5：紅斑性結節的治療建議。證據等級：(1) 前瞻性對照試驗；(2) 回溯性研究或大型病例系列；(3) 小型病例系列或個案報告。