臨床特徵 (Clinical Features) — 嬰兒血管瘤
表現
- 多數 IHs 有典型表現與生長型態；病灶通常在出生後最初數週變得明顯。已發表系列中「先天性」血管瘤的比例從 15% 到 60% 不等。
- 出生時可見者多以前驅病灶 (precursor lesions) 呈現（見於高達 65% 的 IHs），偶爾也以相對成形的典型 IH 出現，之後呈程度不一的增生再緩慢消退。
- 前驅病灶型態：帶血管收縮暈環的毛細血管擴張、蒼白區、粉紅斑、藍色瘀青樣斑片。
- 粉紅色斑與斑片可能模擬微血管畸形 (capillary malformation)，接下來數週重複檢查對確定診斷至關重要。
- RICH／PICH／NICH（快速消退型、部分消退型、不消退型先天性血管瘤）是獨立的疾病實體。
- 偶爾尿布區、其他皮膚皺褶處或唇部的潰瘍可為 IH 發生的先兆；新生兒時期這些病灶可能與細菌或病毒感染混淆，持續觀察通常可釐清診斷。
- 皮膚鏡 (dermoscopy)：表淺 IHs 特徵為紅色腔隙 (lacunae) 被白色隔膜分隔；較深的 IHs 則為紫至藍色腔隙。診斷不明時有幫助。
依深度分型
- 皮膚與黏膜任何部位皆可發生。整體最常發生於軀幹，但到小兒皮膚科就診的 IHs 約 50% 位於頭頸部。
- 表淺型 (superficial)：位於上真皮，增生期呈鮮紅色，表面細葉狀，即所謂「草莓血管瘤 (strawberry hemangioma)」。
- 深層型 (deep)：位於深真皮和／或皮下。
- 通常在新生兒期不明顯，常於出生後數週甚至數月才顯現。
- 表現為溫熱、界線不清、淡藍紫色的腫塊，表面皮膚改變極少或無，比表淺型或混合型更難診斷。
- 表面覆蓋擴張靜脈或毛細血管擴張是病灶為血管來源的線索。
- 較大的深層血管瘤在增生期常有顯著的動脈供血，Doppler 超音波偵測到高流速可協助確診。
- 混合型 (mixed)：兼具表淺與深層成分，增生期常表現為界線分明的紅色血管性斑塊覆蓋在較大、界線不清的紫色或淡藍色結節之上。
比例
- 表淺型最常見，約佔 IHs 的 50%–60%。
- 混合型 25%–35%，深層型 15%。
- 約 25% 病人有多發病灶，偶爾伴肝臟或其他內臟血管瘤。
依分布型態分型
- 局部型 (focal)：由單一局部核心 (nidus) 長出。
- 節段型 (segmental)：以「斑塊狀」覆蓋一大片區域或發育單位。
- 難以分類者稱為 indeterminate，可能代表部分節段型病灶，與較大的節段型類似地遵循解剖界線。
- 多數 IHs 為局部型；顏面者可能偏好胚胎融合線 (embryonic fusion lines)。
- 顏面節段型血管瘤的分布型態類似經典的胚胎顏面突起，差異最大處在上臉。研究者辨識出四個顏面血管瘤主要節段：S1 至 S4；這些節段可不完全受累，部分血管瘤涵蓋一個以上節段。
- 亦觀察到自耳後區延伸至後側頭皮的 C 形型態。
節段型的特點
- 常以大片融合或網狀紅斑和／或毛細血管擴張的斑片開始；數週內在此「範圍」內長出鮮紅色丘疹與斑塊。
- 較可能伴隨區域性皮膚外異常，包括 PHACE(S) 與 LUMBAR 症候群。
- 四肢上較小的節段型病灶典型會跳過遠端手指足趾，呈「單車手套 (biker glove)」型態；涵蓋遠端指趾的較大病灶則伴較高的皮膚外異常風險。
- 亦曾描述 rhabdomyomatous mesenchymal hamartoma 表現為前頸／軀幹中線或薦部的丘疹或萎縮斑塊，伴節段型血管瘤。
自然病史
- 各階段：早期增生期（快速增大）→ 晚期增生期（持續但較慢生長）→ 高原期（是否為獨立階段仍有爭論）→ 消退期。
- 血管瘤傾向早期「劃定領域」，之後主要為體積 (volumetric) 而非離心 (centrifugal) 生長。
- 增生期常變得較溫熱、質地較硬；表淺型表面可顯得緊繃。混合型與深層型在嬰兒哭泣或活動時常摸起來更硬、看起來更大。
- 深層型增生期間比表淺型長；混合型病灶的深層成分常在表淺成分已達高原後仍繼續生長。
- 多數血管瘤在早期增生期結束時已達最終大小的 80%，該時點平均年齡為 3 個月；生長通常在 5 至 8 週齡時最快。
- 少數在 9 個月後仍生長者（罕見晚至 ≥3 歲）傾向具深層成分和／或節段型態；腮腺區的 IHs 特別容易有此行為。
IH-MAG（minimal or arrested growth）
- 過去稱「abortive」或「reticular」型。
- 表現為網狀紅斑加粗和／或細毛細血管擴張的斑片（常在蒼白背景上），生長極少或無。
- 若有增生成分，佔表面積 <25%，常以周邊小紅色丘疹呈現。
- 曾描述局限於 IH-MAG 部位的濕疹性皮膚炎。
- 好發於下半身，可發生難治性潰瘍；若較大且為節段型，可伴 LUMBAR 或 PHACE(S) 症候群。
- GLUT1 陽性，消退速度與典型 IHs 相似，但較大的擴張血管可能持續存在。
消退
- 消退可早自第一年開始，並持續數年。
- 表淺病灶最早的消退徵象常為顏色由鮮紅轉為灰紫色與表面變平；腫瘤消退時深層病灶變得較不堅硬。
- 未治療血管瘤自然史的經典研究：3 歲時 30% 完全消退，5 歲 50%，7 歲 70%，9 歲 >90%。
- 較近期研究結論：完成消退的中位年齡為 36 個月，>90% 兒童在 4 歲後不再有進一步改善。
- 部分完全消退，其他則留下殘餘的毛細血管擴張、萎縮／anetoderma、纖維脂肪組織、多餘皮膚，或（曾潰瘍者）瘢痕。
- 殘餘後遺症較明顯的危險因子：突然的「階梯狀 (step)」邊界、「鵝卵石狀 (cobblestoned)」表面、混合型 IH。
併發症
- 多數血管瘤是小病灶，幾乎不需或不需介入。
- 但部分因大小、位置或伴隨其他異常而造成問題；病人年齡與血管瘤生長型態亦是判斷併發症風險與是否需全身治療的因素。
潰瘍 (Ulceration)
- 發生於高達 10% 的所有 IHs，是最常見的併發症。
- 任何位置皆可發生，但唇部與**肛門生殖器區或其他皮膚皺褶（如頸部）**最易潰瘍。
- 較常發生於大型、混合型（表淺加深層）或節段型血管瘤；例如四肢節段型病灶潰瘍率高達 30%。
- IH-MAG 亦易潰瘍，且可能難治。
- 多發生於增生期，大多數潰瘍在出生後 6 個月內發生。
- 3 個月以下嬰兒的血管瘤出現白色變色，可能是即將潰瘍的徵象。
- 除疼痛外，潰瘍增加感染風險並造成瘢痕。
- 出血罕見，通常可以強力壓迫控制。
- 血管瘤體積大、節段型態、潰瘍範圍較廣者，癒合時間較長。
外觀損毀與功能干擾
- 大型血管瘤可扭曲組織、干擾功能並造成顯著的長期後遺症。
- 高輸出性充血性心衰竭是罕見併發症，主要發生於有廣泛肝臟血管瘤的病人。
- 眼周 (periocular)：
- 最常見是壓迫眼球、變形角膜而造成散光 (astigmatism)，導致不對稱屈光異常。
- 亦可因遮蔽視軸造成剝奪性弱視 (light-deprivation amblyopia)，或侵入眼窩肌肉造成斜視 (strabismus)。
- 眼球突出 (proptosis) 為眼窩血管瘤的罕見表現，可能導致角膜暴露；無皮膚病灶時臨床診斷困難。
- 眼周血管瘤的嬰兒應接受基礎眼科評估，並在增生期適當追蹤。
- 鼻尖：深層與混合型可扭曲底層軟骨，消退後留下顯著纖維脂肪殘留，形成「Cyrano 鼻」畸形，可能需重建手術。罕見情況下鼻柱 (columella) 的表淺型血管瘤潰瘍可導致底層軟骨破壞，其先兆可為下鼻柱出現水平摺痕。
- 唇部：常為表淺或混合型；增生時常見疼痛性潰瘍導致餵食困難。局部因素（摩擦、潮濕）可能促成潰瘍。唇紅緣扭曲或唇部延長可造成顯著美觀殘留，最終需手術矯正。
- 耳廓 (pinna)：可潰瘍並感染，增加瘢痕與正常結構變形風險；血管瘤阻塞外耳道可造成傳導性聽力喪失。
- 乳房：女孩的特殊挑戰——可影響底層乳芽 (breast bud)，殘餘腫塊可造成乳房不對稱外觀。不建議早期手術介入，因最終可能影響正常乳房發育。
- 肛門生殖器：常併疼痛性潰瘍，該區傷口照護困難。
- 四肢大型血管瘤亦可潰瘍，消退後可留下多餘組織，罕見有肢長差異。
皮膚外受累
PHACE(S) 症候群
- 頭頸部大型血管瘤（最常見為直徑 >5 cm 的節段型病灶）常伴皮膚外異常；可表現為節段型毛細血管擴張性斑片（如 IH-MAG）、斑塊或深層腫塊。
- 顏面血管瘤與 CNS 結構性或血管性異常的關聯早在 >45 年前即被認識；1996 年創立 PHACE(S) 縮寫：
- P：後顱窩 (posterior fossa) 及其他結構性腦部畸形
- H：血管瘤 (hemangioma)
- A：頸部與腦部血管的動脈異常
- C：心臟缺陷（特別是主動脈窄縮 coarctation of the aorta）
- E：眼部異常
- S：胸骨缺陷與臍上裂 (supraumbilical raphe)
- 較少見的其他特徵：聽力受損、吞嚥困難、語言／言語遲緩、牙齒異常、內分泌異常（腦下垂體功能低下、甲狀腺功能低下）。
- 診斷標準由多專科專家小組於 2009 年建立、2016 年更新。
- 一項針對 108 名有大型顏面血管瘤（≥22 cm²）的 <1 歲嬰兒的前瞻性研究：31% 有 PHACE(S)。
- 受影響者絕大多數（91%）有一個以上皮膚外表現。
- 最常見：腦血管 (91%)、心血管 (67%)、結構性腦部 (52%) 異常。
- 腦血管異常典型發生在與血管瘤同側，最常影響內頸動脈——強調需同時做頭部與頸部影像。
- 其他研究中，頭頸部節段型 IHs 嬰兒的 PHACE(S) 盛行率高達 58%。
- 腦血管與心血管變化可為進行性，潛在併發症包括缺血性腦中風與成年期神經血管後遺症（非典型偏頭痛、聽力喪失）；應由專科視臨床需要持續追蹤。
氣道血管瘤
- 下臉部或「鬍鬚 (beard)」分布的血管瘤常是氣道血管瘤的標記，典型侵犯聲門下 (subglottis)。
- 風險可依此區皮膚受累範圍估計；偶爾也伴主要侵犯上臉的節段型血管瘤，或「鬍鬚」區的小型血管瘤。
- 呼吸症狀（呼吸雜音、雙相哮鳴 biphasic stridor）發生年齡從數週至數月。
- 有可疑下臉部血管瘤的嬰兒應轉介耳鼻喉科評估。
腰薦部血管瘤與脊髓閉合不全
- 位於中線腰薦區的血管瘤是隱性脊髓閉合不全 (occult spinal dysraphism) 的標記。
- 孤立性中線腰薦部血管瘤（或已消退血管瘤的殘留）直徑 >2.5 cm 的嬰兒或兒童，脊髓閉合不全風險約 35%。
- 進一步增加風險的因素：血管瘤較大或已潰瘍，以及其他皮膚標記（臀溝偏移、脂肪瘤、皮膚附屬突起）。
LUMBAR 症候群
- 下半身大型血管瘤（特別是廣泛節段型 IHs）伴一系列區域性皮膚外異常，類似上半身的 PHACE(S)。最具涵蓋性的縮寫為 LUMBAR：
- L：下半身／腰薦部血管瘤與脂肪瘤或其他皮膚異常（如「皮膚贅瘤 skin tags」）
- U：泌尿生殖異常與血管瘤潰瘍 (ulceration)
- M：脊髓病變 (myelopathy；脊髓閉合不全)
- B：骨骼畸形
- A：肛門直腸與動脈異常
- R：腎臟異常
多發性 IHs 與內臟受累
- 多發病灶見於 10%–25% 的血管瘤嬰兒，可能伴內臟受累。
- 同時有內臟與皮膚受累的嬰兒，多數有許多小型表淺皮膚血管瘤，直徑自數毫米至數公分。
- 歷史名稱「diffuse」與「benign」neonatal hemangiomatosis（分別指有／無內臟病灶者）已不建議使用，因部分報告的病例實為其他血管異常（如伴血小板低下的多發性淋巴管瘤病）。現在偏好的名稱是「multifocal infantile hemangiomas with or without extracutaneous hemangiomas」。
- 肝臟是多發性 IHs 病人內臟血管瘤最常見的部位。
- 皮膚 IHs 數目越多，肝臟受累風險越高；皮膚病灶 ≥5 個時建議做腹部超音波評估。
- 罕見情況下，有單一大型 IH 或少於 5 個小型 IHs 的嬰兒也有肝臟受累。
- 肝臟血管瘤分為 focal、multifocal、diffuse：
- Focal 型可能與 IHs 不同，會像 RICH 一樣早期消退。
- Multifocal（特別是 diffuse）型有因動脈–靜脈或動脈–肝門分流造成高輸出性心衰竭的風險，以及甲狀腺功能低下與因巨大肝腫大造成的腹腔內壓症候群 (abdominal compartment syndrome)。
- 需跨科照護，典型包括連續超音波、臨床評估與實驗室評估，並依指示治療。
- 皮膚外血管瘤偶見於有單一大型皮膚血管瘤（通常為節段型顏面病灶）的嬰兒，可有或無 PHACE(S)。
- 例如節段型皮膚血管瘤可伴胃腸道節段型血管瘤，最常在上腸繫膜動脈 (superior mesenteric artery) 分布區，可能併出血。
- CNS 內的 IHs 非常罕見，典型代表上覆 IH（可能為節段型病灶）的顱內或脊髓內延伸；曾報告伴水腦，但一般不侵入 CNS 實質。
- 罕見與節段型皮膚血管瘤相關的其他內臟部位：縱膈與肺。
- 血管瘤亦可發生於黏膜表面與眼睛等處；皮膚外血管瘤也可在無皮膚病灶時發生。皮膚外部位的 IHs 典型與皮膚病灶遵循相同的增生與消退病程。
消耗性甲狀腺功能低下
- 增生期血管瘤組織中發現 type 3 iodothyronine deiodinase（去活化甲狀腺素的酵素）濃度增加。
- 可導致大體積增生期病灶嬰兒的甲狀腺功能低下。
- 此低下的消耗性 (consumptive) 本質常使其難以矯正，但隨腫瘤消退而緩解。
- 新生兒期立即篩檢並不足夠，因該時血管瘤典型才剛開始發展。
- 消耗性甲狀腺功能低下通常與肝臟血管瘤相關，但亦曾描述於腮腺區大型血管瘤病人，且皮膚血管瘤中也發現該酵素活性。
- 因此建議：有大型皮膚血管瘤或肝臟血管瘤的嬰兒應考慮評估甲狀腺功能低下。
圖 103-7：嬰兒血管瘤與先天性血管瘤的自然病史。
圖 103-15：對嬰兒血管瘤兒童進行可能皮膚外受累的評估流程。
表 103-4：PHACE(S) 症候群的診斷標準。