物理因素造成的潰瘍 (Ulcers Due to Physical Factors)
定義與流行病學
- 任何形式的皮膚機械性創傷，若存在損害皮膚自物理傷害恢復能力的因素，皆可造成潰瘍。
- 最常見導致潰瘍的物理傷害是因不動 (immobilization) 造成的長時間壓迫，所形成的潰瘍通稱壓迫性潰瘍 (pressure ulcer) 或 decubitus ulcer（decubitus 拉丁文意為躺下）。
- 由骨突與外部表面之間受壓的軟組織未獲壓力解除所造成。
- 最常涉及的骨突：薦骨、坐骨粗隆 (ischial tuberosities)、大股骨粗隆 (greater trochanters)、腳跟、外踝。
- Kennedy terminal ulcer：一種特殊的壓迫性潰瘍，常呈梨形或蝴蝶形位於薦部，因常先於死亡發生而得名。
- 美國約有 150 萬至 300 萬人有壓迫性潰瘍，年治療成本高達 50 億美元。
- 估計 10% 的住院病人與 25% 的護理之家住民有壓迫性潰瘍，多數在住院最初數週發生。
- 估計 70% 發生於 70 歲以上病人；95% 位於身體下半部——65% 在骨盆帶區域、30% 在下肢。
- 危險因子：長期不動、感覺缺陷、循環障礙、營養不良。
致病機轉（四大病因因素）
1. 外部壓力
- 間質壓 >32 mmHg（正常微血管壓範圍 12–32 mmHg）通常損害氧合與微循環。
- 存在反向的時間–壓力曲線：低壓時潰瘍形成緩慢，**高壓（>70 mmHg）**時潰瘍形成迅速。
- 皮膚持續暴露於壓力的時間長度也極為重要，因此間歇解除壓力可預防潰瘍形成。
- 因皮下組織對長時間壓力的傷害最為敏感，深層組織創傷可能只伴隨相對輕微的表淺損傷，使照顧者無從察覺組織傷害的實際範圍。
2. 剪力 (Shearing forces)
- 源自兩個相對表面的滑動與相對位移。
- 雖外加壓力在減少皮膚小動脈血流上比單獨剪力更有效，但兩者可合併加強血管阻塞。
- 當仰臥病人的頭部抬高超過 30° 時，薦部與尾骨區產生剪力。
- 軀幹滑動將壓力傳至薦骨與深層筋膜，而外層薦部皮膚因與床的摩擦而固定不動。
- 表淺筋膜深部的血管彎折並栓塞，臨床上表現為潰瘍的邊緣底切 (undermining)。
3. 摩擦 (Friction)
- 常伴隨剪力，反映兩個表面互相移動時產生的阻力程度。
- 例如將臥床病人在床單上拖動時即產生摩擦。
- 保護性角質層的損傷因破壞皮膚屏障而助長潰瘍形成。
4. 潮濕 (Moisture)
- 源自發燒所致的出汗，以及尿液與糞便。
- 已顯示可使壓迫性潰瘍形成風險增加五倍。
臨床特徵：NPUAP 四階段分類
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依 National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) 設計的四階段系統分類。
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注意：潰瘍不一定由 stage I 依序進展至 stage IV，也不一定由 stage IV 依序癒合回 stage I。
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Stage I：完整皮膚上不會因按壓而褪色 (non-blanchable) 的紅斑，預示皮膚潰瘍。
- 深色皮膚者可以溫熱、水腫、皮膚變色與硬化作為即將潰瘍的指標。
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Stage II：部分厚度的皮膚喪失，涉及表皮、真皮或兩者。此表淺病灶表現為糜爛、水泡或淺潰瘍。
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Stage III：全厚度皮膚喪失並損及皮下組織，向下延伸至（但不包括）底層筋膜。此深層病灶表現為火山口狀潰瘍，有時涉及鄰近組織。
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Stage IV：全厚度皮膚喪失與廣泛組織壞死，破壞延伸至肌肉、骨骼或支持結構（肌腱、關節囊）；可有底切或竇道 (sinus tracts)。
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臨床分類的主要限制：廣泛的深層組織損傷初期可能只伴極少的表淺表現。
- 焦皮 (eschar) 的存在也妨礙適當評估，應清創以完整評估。
病理
- 診斷有疑慮時，或長期病灶懷疑次發性惡性病時，應做組織學檢查。
- 四個階段的組織病理表現都相當非特異。
- 臨床上為可褪色紅斑時：表淺真皮微血管與小靜脈擴張；乳突真皮輕至中度水腫伴輕度血管周淋巴球浸潤；表皮、毛髮皮脂腺結構與網狀真皮維持正常。
- 不可褪色紅斑階段：乳突真皮可見微血管與小靜脈充滿紅血球、血小板血栓與出血。
- 表皮仍看似正常，但常有汗腺與皮下脂肪的退化。
- 可發生表皮下分離並形成表皮下大水泡。
- 早期潰瘍：表皮喪失，乳突與網狀真皮呈急性發炎。
- 慢性潰瘍：真皮瀰漫纖維化並喪失附屬器；表面可有含急性發炎細胞的出血性結痂，或一薄層凝固性壞死。
- 黑色焦皮階段：皮膚全厚度破壞；真皮整體架構保留，但細胞細節被抹除。
治療
- 壓迫性潰瘍是可預防的，主要靠解除皮膚壓力。
- 方式：頻繁變換姿勢，並使用各種支撐面解壓——充氣或充液的浮動裝置、泡棉產品，以及作為擺位裝置的枕頭或泡棉楔。
- 其他重要介入：足夠的營養、教育、疼痛管理、心理社會支持。
- 必須處理造成不動的原因與干擾傷口癒合或降低組織灌流的全身狀況，包括充血性心衰竭、糖尿病和／或痙攣性癱瘍。
- 一般潰瘍與慢性傷口照護原則同樣適用：
- 清創可經機械性、酵素性和／或自體分解性方式進行。
- 傷口清潔應盡可能無創傷，沖洗以生理食鹽水為佳，勿用 hydrogen peroxide 或 povidone-iodine 等細胞毒性製劑。
- 必須控制細菌移生與感染。
- 敷料應提供濕潤但不浸潤軟化的環境，常使用封閉性敷料。
- Stage I、II、III 較可能以局部治療癒合；Stage IV（特別是坐骨粗隆上方者）常需手術介入。
- 輔助療法（雷射、超音波、高壓氧、紫外線照射）仍屬研究性質，迄今不能視為標準照護。
- 施用生長因子、培養角質細胞移植與皮膚替代物有前景，但同樣仍在研究階段。
圖 105-16：壓迫性潰瘍最常見的部位。
圖 105-17：薦部區域的壓迫性潰瘍（stage III）。