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預後 (Prognosis)

• 黑色素瘤病人的預後取決於診斷時的分期。

Stage I / II（局部性疾病）

• 已手術切除的局部性原發皮膚黑色素瘤且無淋巴結或遠端轉移者，預後一般極佳。
• 依 AJCC-8 國際資料庫：
  • Stage IA：5 年存活期望值 99%
  • 厚型（>4 mm）、有潰瘍的黑色素瘤（T4b N0）：5 年存活率 82%
• 真皮分裂率 (dermal mitotic rate)：雖未納入 AJCC-8 分期，但是存活的獨立預後因子 — 例如分裂率 ≥11/mm 使淋巴結陰性的 T1–T4 黑色素瘤 5 年存活率降至 84%。
• 除顯微分期變項外，stage I/II 疾病具預後意義的臨床變項包含性別、年齡與解剖部位：
  • stage I/II 女性的 MSS 傾向優於男性。
  • 原發黑色素瘤位於軀幹、頭部（特別是頭皮）或頸部，預後比位於四肢者差。

Stage III（區域性疾病）

• Stage III 病人在遠端轉移風險與 MSS 方面是異質性族群。
• 依 AJCC-8 資料，5 年存活率範圍：
  • 病理 stage IIIA：93% — 未潰瘍的原發腫瘤、深度 ≤2 mm，且最多 3 個淋巴結微轉移（T1a/b–T2a N1a–N2a M0）
  • 病理 stage IIID：低至約 32% — 有潰瘍的 T4 原發腫瘤加上 4 個或更多臨床隱匿或已偵測的淋巴結 ± 淋巴轉移（T4b N3a/b/c M0）
• 但隨較新標靶藥物與免疫檢查點抑制劑問世，stage III 與 IV 黑色素瘤的存活率在過去十年皆已提升。
• Stage III 的主要預後因子：
  1. 原發腫瘤特徵（厚度與潰瘍）
  2. 轉移淋巴結的數目
  3. 腫瘤負擔 (tumor burden) — 基於淋巴結轉移是臨床隱匿（微轉移，由 SLNB 偵測）或臨床可觸及（巨轉移），以及淋巴（微衛星／衛星／途中）轉移的有無

Stage IV（遠端轉移）

• 主要預後因子是遠端轉移的部位：內臟轉移預後比非內臟轉移（皮膚、皮下、遠端淋巴結）差。
• 在過去十年更有效的全身性藥物使用之前：
  • stage IV 病人的中位存活為 9 個月
  • 血清 LDH 異常升高時，估計 5 年存活率 <10%
• 影響存活的變項：
  • 最初轉移部位
  • 遠端轉移前的無病間期 (disease-free interval)
  • 遠端轉移之前的疾病分期
  • 診斷時的腫瘤負擔
• 無法切除的 stage III/IV 黑色素瘤病人若腫瘤負擔較低（定義為血清 LDH 正常且轉移器官部位 <3 個），與標靶治療反應改善相關，提示較早偵測與治療轉移性疾病可能改善長期存活。

表 113-12：皮膚黑色素瘤的 AJCC-8 分期組別 (2017)。

表 113-14：皮膚黑色素瘤 — 多變項分析中存活的主要獨立預後因子。