淋巴瘤樣肉芽腫症 (Lymphomatoid Granulomatosis, LG)
重點特徵
- EBV 驅動的血管中心性／破壞性淋巴增生性疾病。
- 表現為咳嗽、呼吸困難、胸痛與體質性症狀。
- 胸部 X 光可見空洞性肺結節 (cavitary pulmonary nodules)。
- 25%–50% 病人有結節性或潰瘍性皮膚病灶。
歷史
- 1972 年首次描述為擬似顯微性多血管炎肉芽腫 (granulomatosis with polyangiitis) 的肺部血管炎／肉芽腫症。
- 最初認為是反應性過程，後續研究證實為惡性株性 B 細胞族群混雜大量多株反應性 T 細胞族群。
流行病學
- 成人罕見疾病，通常在第五至第六個十年發病。男女比約 2 : 1。
- 可影響兒童，最常在免疫缺乏症候群背景下。
致病機轉
- 常與 EBV 感染相關，偶合併免疫抑制。
- 相關因子：免疫抑制藥物使用（如 azathioprine、methotrexate、imatinib）、HIV 感染、Wiskott–Aldrich syndrome、X 染色體連鎖淋巴增生症候群，以及其他淋巴增生性疾病。
- 在 WHO 造血腫瘤分類中，LG 歸類為血管中心性／血管破壞性淋巴增生疾病，具不同組織學分級。
臨床特徵
- 表現與肺部侵犯相關的症狀：咳嗽、呼吸困難、胸痛。
- 體質性症狀：發燒、體重減輕、倦怠、關節痛、肌痛。
- 25%–50% 病人發生皮膚病灶，通常為結節或潰瘍性斑塊；罕見以斑疹丘疹性皮疹表現。
- 腎、腦與胃腸道可受影響。
- 與 AITL 相反，淋巴結與脾臟極少受侵犯。
病理
- 三個組織病理分級：
- Grade 1：多形性淋巴浸潤而無細胞異型，伴少數大細胞；以原位雜合與免疫組化分別檢測，僅少數細胞 EBER-1 與 latent membrane protein 陽性。
- Grade 2：多形性發炎背景伴散布的大細胞，EBER-1+ 細胞較多。
- Grade 3：成片的大型 B 細胞與大量 EBER-1+ 細胞，佔優勢超過發炎背景。
- 壞死量隨分級增加；血管中心性／血管破壞一致存在；肉芽腫變化常見。
- 腫瘤細胞 CD20 與 CD79a 陽性；多數高分級病灶有 JH 基因單株重組。
鑑別診斷
- 臨床：各型皮膚淋巴瘤，以及感染性與發炎性疾病（如中型血管血管炎、壞疽性膿瘡 pyoderma gangrenosum）。
- 組織病理鑑別廣泛，涵蓋多數上述淋巴增生性疾病，含 B 細胞與 T 細胞淋巴瘤。
- 其他有肉芽腫組織學證據的疾病：granulomatosis with polyangiitis、肉芽腫病 (sarcoidosis)、感染過程。
- 診斷基於組織病理表現加免疫組化與分子分析。
- 因是否存在無肺部侵犯的僅限皮膚疾病仍有爭論，此類診斷需要有力證據。
治療與預後
- 病程侵襲，5 年死亡率 60% 至 90%。
- 較高分級疾病：多藥化療與／或 rituximab（抗 CD20 單株抗體）。
- Grade 1 疾病：IFN-α。
- 逆轉外源性免疫抑制亦可帶來臨床改善。
圖 121-12：淋巴瘤樣肉芽腫症。膝後窩 (popliteal fossa) 的潰瘍性紫紅色斑塊。