病理 (Pathology)
三大類別與一般特徵
- 腺癌 (adenocarcinoma)、鱗狀細胞癌 (SCC)、黑色素瘤為皮膚轉移的三大類別。
- 廣義而言這些轉移腫瘤一般缺乏表皮連結或侵犯，位於真皮或皮下，由異型細胞的結節、細胞巢或細胞索構成並有分裂。
- 但需注意例外：偶有原發「真皮型」結節性黑色素瘤 (primary dermal nodular melanoma)，而原發皮膚紡錘細胞 SCC 常缺乏顯著表皮成分。
- 此外，黑色素瘤與 SCC（皮膚、口咽或實質器官來源）的皮膚轉移可有顯著表皮侵犯，使得與同時或異時發生的原發皮膚腫瘤區分變得困難。
四種主要組織病理型態
- 結節型 (nodular)
- 瀰漫型 (diffuse，含浸潤性)
- 血管內型 (intravascular，含淋巴管內)
- 表皮趨向型 (epidermotropic)
診斷的組織學線索
- 異型單一細胞穿過膠原束浸潤 → 乳癌。
- 清亮細胞 (clear cells) 加大量出血 → 腎細胞癌。
- 腺體結構內的「污濁 (dirty)」壞死 → 大腸癌。
- 管腔內形成膠質 (colloid) → 甲狀腺癌。
- 砂粒體 (psammoma bodies) → 甲狀腺或卵巢癌。
- 印戒細胞 (signet ring cells) → 胃癌或乳癌。
- 表皮趨向性除黑色素瘤與 SCC 外，偶可見於其他惡性疾病的皮膚轉移，特別是乳癌，較少為前列腺、大腸、喉、陰莖或陰道的癌症。
- 罕見表皮趨向型轉移（尤其來自乳癌）可含色素，甚至腫瘤內黑色素細胞增加，導致誤診為黑色素細胞腫瘤。
- 有血管內侵犯時，可能與良性疾病如淋巴管內組織細胞增生症 (intralymphatic histiocytosis) 混淆。
免疫組化
- 完整評估皮膚轉移常需一組組織化學染色。這些染色不能取代詳細病史與體檢加上影像診斷與原發腫瘤切片，但所得資訊可提供方向，並可能免除對其他組織做更侵入性切片的需要。
- 區分原發皮膚腫瘤（通常為附屬器癌）與皮膚轉移（尤其腺癌）：p40/p63、CK5/6、D2-40 (podoplanin) 特別有幫助。
- 原發皮膚腫瘤典型對部分或全部這些標記陽性，轉移則缺乏染色。
- 重要例外：部分轉移性腺癌（乳房、泌尿上皮、肺）p63 陽性；部分原發皮膚附屬器癌則無 p63 染色。
- 腺癌來源的皮膚轉移：CK7 與 CK20 表現的各種組合可提供有用資訊。
- 此組合亦用於評估乳房外 Paget 病，其中 CK20 陽性指向源自內臟惡性疾病的次發型。
圖 122-6：皮膚轉移的主要型態。A 結節型，小細胞肺癌皮膚轉移伴局部顯著壞死。B 瀰漫型，乳癌轉移中單一細胞呈線狀排列。C 淋巴管內型，轉移性乳癌的腫瘤細胞侷限於擴張的淋巴管內。D 表皮趨向型，乳癌轉移的腫瘤細胞同時位於真皮與表皮；局部色素沉積與黑色素細胞增生可能導致誤診為黑色素細胞腫瘤。
圖 122-10：皮膚轉移免疫組化診斷的演算取徑。轉移性腺癌的主要鑑別診斷為原發皮膚附屬器腫瘤（一般 CK5/6+、p40+/p63+）。對於無法明確歸類為原發皮膚腫瘤者，臨床病史與導向性免疫組化染色是確認診斷的關鍵。adenoCA = 腺癌。
表 122-4：皮膚轉移的病理表現。p40/p63 陰性支持轉移，但部分皮膚附屬器癌（特別是黏液性汗腺癌 mucinous eccrine carcinoma）亦可陰性。CA = 癌；CDH17 = cadherin 17；CDX2 = homeobox protein CDX2；CEA = 癌胚抗原；CK = cytokeratin；EMA = 上皮膜抗原；ER = 雌激素受體；GATA3 = 調控乳腺上皮分化的轉錄因子；INSM1 = insulinoma-associated protein 1；MITF = microphthalmia transcription factor；MNF116 = pankeratin 標記；NKX3.1 = NK3 homeobox 1；PAX8 = paired box 8；PR = 黃體素受體；PSA = 前列腺特異抗原；PSAP = 前列腺特異酸性磷酸酶；RCC-Ma = 腎細胞癌標記（偵測腎小管抗原，高度特異）；SATB2 = special AT-rich sequence-binding protein 2；SCC = 鱗狀細胞癌；SOX-10 = SRY-box transcription factor 10；TTF-1 = thyroid transcription factor 1；WT-1 = Wilms 腫瘤基因產物。
表 122-5：皮膚轉移診斷的組織學線索。