外用抗細菌製劑（Topical Antibacterial Agents）
- 用於治療尋常性痤瘡、玫瑰斑與表淺細菌感染，以及手術或外傷後預防感染。
- 直接塗於患部，局部藥物濃度高、全身不良反應機會小；但用途僅限於局部表淺的病況。
用於痤瘡與玫瑰斑的外用抗菌劑
作用機轉
- Azelaic acid：二羧酸衍生物，對 Cutibacterium acnes（前稱 Propionibacterium acnes）與 Staphylococcus epidermidis 有活性。通常抑菌，高濃度可殺菌；活性可能來自抑制微生物細胞蛋白質合成。
- 具抗粉刺作用：使角化正常化、使角質層變薄、減少角質透明顆粒（keratohyalin granules）的數目與大小、降低表皮 filaggrin 的量與分布。
- 對過度活躍與異常的黑色素細胞有抗增生作用，但極少造成正常膚色皮膚的色素減少或脫色。
- Benzoyl peroxide：對 C. acnes 具抑菌作用。經皮膚吸收後轉為 benzoic acid。
- 機轉推測為藥物被皮膚中的 cysteine 分解時釋出的活性氧氧化細菌蛋白。
- 每日使用 10% benzoyl peroxide 持續 2 weeks 可使游離脂肪酸下降 50%、C. acnes 下降 98%，相當於使用外用抗生素 4 weeks 的結果。
- 另具角質溶解與脫屑作用。
- Clindamycin：半合成 lincosamide，結合細菌 50 S 核糖體次單元抑制蛋白質合成。
- 對革蘭氏陽性球菌與厭氧菌有活性，包括 staphylococci、streptococci、C. acnes、Corynebacterium spp.、Clostridium spp. 與 Gardnerella vaginalis。
- 可為抑菌或殺菌，視感染菌敏感性與感染部位達到的濃度而定。
- Erythromycin：macrolide，同樣結合細菌 50 S 核糖體次單元抑制蛋白質合成。
- 對革蘭氏陽性球菌（含 group A β-hemolytic streptococci 與 Staphylococcus aureus）及部分革蘭氏陰性桿菌有活性；另具抗發炎特性。
- Tetracycline（美國無外用劑型；用於痤瘡與表淺皮膚感染）與 minocycline：tetracycline 類抗生素，抑制細菌 30 S 核糖體次單元，具抗發炎與抑菌作用。
- Minocycline 的親脂性使其能在皮脂腺毛囊達到高濃度，且 C. acnes 對 minocycline 產生抗藥性的傾向低。
- Sodium sulfacetamide：sulfonamide，抑菌作用來自破壞葉酸合成；對多種革蘭氏陽性與陰性菌有活性。部分外用製劑合併 sulfur（兼具角質溶解與抗微生物作用）。
- Metronidazole：nitroimidazole，除對厭氧菌的抗微生物作用外，尚具抗氧化與抗發炎作用；推定機轉為造成 DNA 股斷裂。
- Dapsone：sulfone 類藥物，抗微生物作用包括抑制 dihydropteroate synthase、阻止細菌葉酸合成；另具針對嗜中性球的抗發炎作用（抑制趨化、降低 myeloperoxidase 活性）。
適應症
- Azelaic acid、benzoyl peroxide、clindamycin、erythromycin、minocycline、sodium sulfacetamide 與 dapsone 外用於輕至中度發炎性尋常性痤瘡與玫瑰斑。
- Erythromycin 或 clindamycin 併用 benzoyl peroxide 治療痤瘡優於各自單用；clindamycin 加 benzoyl peroxide 也優於單用 benzoyl peroxide。
- 這些協同組合可能減緩抗藥性的發展——抗藥性對 erythromycin、clindamycin 與 tetracycline 是顯著問題。
- Azelaic acid 也可能對黑斑（melasma）與其他色素沉著有用。
- 外用 clindamycin 與 erythromycin 可治療皮膚表淺細菌感染；外用 clindamycin 與 metronidazole 皆適用於細菌性陰道炎。
劑量
- 外用抗菌劑一般每日一次或兩次；取少量薄塗於清潔乾燥的皮膚。
- Benzoyl peroxide 潔膚皂與洗劑每日使用一至三次。
- Benzoyl peroxide 刮鬍膏如同一般刮鬍膏使用；面膜劑型每週薄敷一次，停留 15 到 25 分鐘後沖洗。
禁忌症
- 主要禁忌為對配方任一成分過敏。
- Azelaic acid、sodium sulfacetamide、erythromycin 與 clindamycin 製劑可能含 propylene glycol，為可能的致敏原。
- 外用 clindamycin 於有發炎性腸道疾病或抗生素相關結腸炎病史者應謹慎使用。
主要副作用與交互作用
- 不良反應通常輕微且短暫；含酒精的溶液與棉片特別容易造成刺痛。
- 同時塗用多種外用藥可能增強或減弱其中一種或兩種的效果。
- Benzoyl peroxide 可能增加其他外用痤瘡藥的刺激性，同時塗用可降低 tretinoin 的活性。
- 外用 dapsone 與 benzoyl peroxide 併用偶爾造成皮膚與毛髮暫時性的黃橘色染色。
妊娠與哺乳
- 多數外用抗菌劑缺乏正式的孕期與哺乳期研究，但預期不會使胎兒或哺乳嬰兒有顯著暴露。
- 一般而言外用抗生素於妊娠與哺乳期被視為安全。
用於表淺感染的外用抗菌劑
作用機轉與抗菌譜
- Mupirocin（pseudomonic acid A）：由 Pseudomonas fluorescens 衍生。對 staphylococci；A、B、C、G 群 streptococci；以及部分革蘭氏陰性需氧菌有臨床活性。通常抑菌，高濃度可殺菌。
- Retapamulin：pleuromutilin 類，由蕈類 Clitopilus passeckerianus 發酵而得。對 Streptococcus pyogenes 與 S. aureus 有活性。
- Ozenoxacin：quinolone 類抗生素，對革蘭氏陽性菌（含 S. aureus 與 Str. pyogenes）有活性。
- Neomycin 與 gentamicin：aminoglycoside 類。
- Neomycin 對革蘭氏陽性與陰性菌具殺菌力，包括 S. aureus、Escherichia coli、Haemophilus influenzae、Proteus spp.、Serratia spp.；一般對 Pseudomonas aeruginosa 無效。
- Gentamicin 對敏感株的 group A β-hemolytic 與 α-hemolytic streptococci、S. aureus（凝固酶陽性、陰性與部分產青黴素酶菌株），以及 P. aeruginosa、Aerobacter aerogenes、E. coli、Proteus vulgaris、Klebsiella pneumoniae 等革蘭氏陰性菌有效。
- Bacitracin：環狀多肽抗生素，含 thiazolidine 環與胜肽側鏈。對 staphylococci、streptococci、corynebacteria、clostridia 等革蘭氏陽性菌有活性。
- Polymyxin B：環狀脂肽抗生素，對多種革蘭氏陰性菌迅速殺菌，包括 P. aeruginosa、E. coli、K. pneumoniae、Enterobacter aerogenes、H. influenzae、Proteus mirabilis、Serratia marcescens；對革蘭氏陽性菌無活性。
適應症
- Mupirocin、retapamulin、ozenoxacin、gentamicin、neomycin、bacitracin 與含 polymyxin B 的複方產品用於表淺細菌性皮膚感染的治療與預防。
- 以 mupirocin 鈣鹽製成的鼻內劑型適用於清除 S. aureus 的鼻咽帶菌。
- 有研究指出鼻部葡萄球菌是傷口感染與菌血症的潛在來源，故鼻內使用 mupirocin 可能降低易感者（如反覆葡萄球菌感染者）的感染發生率。
- 已知 S. aureus 帶菌者在 Mohs 顯微手術前以 mupirocin 鼻用藥膏加 chlorhexidine 全身清洗共 5 天去定殖，可能降低手術部位感染風險，且可能比手術當日口服抗生素預防更有效。
- Mupirocin 對 ≥2 months of age 病人因 Str. pyogenes 或 S. aureus 所致的局部膿痂疹，療效與全身性抗生素相當。
- Retapamulin 與 ozenoxacin 分別適用於 ≥9 months 與 ≥2 months of age 病人因 Str. pyogenes 或 S. aureus 所致膿痂疹的外用治療。
- Retapamulin 雖僅獲 FDA 核准用於 methicillin-sensitive S. aureus（MSSA）感染，但 MRSA 分離株對 retapamulin 的抗藥率低。
劑量與禁忌症
- 鼻內 mupirocin 每日塗入鼻孔二至四次，持續 5 到 14 天。
- 如同所有外用藥，主要禁忌為對配方任一成分過敏。
主要副作用
- Mupirocin：燒灼、刺痛、疼痛、搔癢，以及紅斑、水腫、滲出增加、過敏性接觸性皮膚炎、頭痛、噁心。
- 鼻用偶伴頭痛、鼻炎、呼吸道充血、咽炎、味覺異常、燒灼、刺痛與咳嗽。
- 於屏障功能受損的大面積皮膚使用曾報告因 polyethylene glycol 全身吸收造成腎毒性。
- Retapamulin：塗用部位刺激與搔癢。
- Neomycin：5% 至 15% 病人發生過敏性接觸性皮膚炎，特別是用於皮膚潰瘍及／或慢性鬱積性皮膚炎部位時；最常見症狀為搔癢、紅斑與水腫。
- 腎功能受損者因全身吸收相關副作用風險增加；大面積使用亦須謹慎。
- 用於開放性傷口曾報告不可逆的耳毒性與腎衰竭。
- 亦可造成肥大細胞脫顆粒與組織胺釋放。
- Gentamicin：紅斑、搔癢、水腫、光敏感。用於重度定殖的皮膚（如腿部潰瘍）有產生 gentamicin 抗藥性 Pseudomonas 菌株的風險。
- Bacitracin：刺激性與過敏性接觸性皮膚炎（慢性鬱積性皮膚炎易誘發後者）。多次既往暴露者用於開放性傷口曾報告過敏性休克。
- Polymyxin B：副作用少，曾報告接觸性致敏。bacitracin 與 polymyxin B 之間存在部分交叉反應，因兩者皆由 Bacillus 屬衍生。
交互作用與妊娠哺乳
- 用於表淺皮膚感染的外用抗生素無已知的顯著藥物交互作用。
- 外用抗生素於妊娠與哺乳期一般視為安全。
- 外用與鼻用 mupirocin 皆未在孕婦專門研究過，但動物研究未顯示造成先天缺損或其他問題，且外用後全身吸收極少，使其成為孕期首選的外用抗生素。
其他外用抗菌劑
- Fusidic acid：fusidane 類抗生素，自真菌 Fusidium coccineum 分離。美國未核准，歐洲與加拿大用於輕至中重度皮膚感染、眼外部感染，以及清除 S. aureus 鼻咽帶菌。
- 劑型為 2% cream、ointment 或含藥紗布，每日塗用三次。
- 結構類似類固醇但無類固醇作用；藉干擾 elongation factor G 抑制細菌蛋白質合成。
- 對革蘭氏陽性菌（尤其 S. aureus）有活性。
- 治療膿痂疹的細菌學療效與 mupirocin 或 retapamulin 相當，且可能更具成本效益。
- 與外用皮質類固醇併用可治療合併葡萄球菌感染的異位性皮膚炎；對紅癬（erythrasma）亦有效。
- 不良反應少，但曾報告過敏性接觸性皮膚炎。
- Iodoquinol：鹵化 oxyquinoline，具抗細菌與抗真菌活性，機轉未知。
- 市售複方含 1% iodoquinol 加 1%–2% hydrocortisone，每日塗用三至四次，用於表淺細菌與真菌性皮膚感染。
- 外用 1% 製劑碘含量高，孕期安全性資料闕如。
- 相關藥物外用 clioquinol（iodochlorhydroxyquin）主要用於治療表淺真菌感染。
- Mafenide acetate cream：sulfonamide，每日塗用一至兩次用於燒燙傷；具抗細菌與抗真菌活性。
- 最常見副作用為燒灼感；亦可能蕁麻疹或顏面水腫。
- 罕見骨髓抑制，或在 G6PD 缺乏病人導致溶血性貧血。
- 因可能造成代謝性酸中毒，腎臟或肺部疾病病人應謹慎使用。
- 塗用時可能造成劇烈疼痛，並可能伴 Candida 續發感染。
- Silver sulfadiazine：1% cream，每日塗用一至兩次用於燒燙傷。與細菌細胞壁及細胞膜作用，產生廣效抗微生物作用。
- 可能干擾外用蛋白水解酵素的活性。
- 對 sulfonamide 過敏史者禁用；G6PD 缺乏（溶血風險）、腎或肝功能不全、紫質症（porphyria）病人應謹慎使用。
- 可能因真皮銀沉積造成局部性銀質沉著症（argyria）。
圖 127-1：局部性銀質沉著症。使用 silver sulfadiazine cream 造成的灰色變色。
表 127-2：用於尋常性痤瘡與玫瑰斑的外用抗細菌劑。Erythromycin 亦曾與 zinc acetate 併用（如 Zyneret® lotion 或 solution，美國未上市），benzoyl peroxide 亦有與 zinc lactate 併用者（如 Triaz® 系列產品）；zinc 可能具抗雄性素活性並抑制皮脂生成。BID，每日兩次；qwk，每週；TID，每日三次。
表 127-3：用於表淺皮膚感染的外用抗細菌劑。BID，每日兩次；OTC，非處方；Rx，處方；TID，每日三次。