技術（Techniques）
刮除（Curettage）
- 麻醉：以形成 wheal（表淺注射）達成。
- 依病灶大小與厚度，選用直徑 3–5 mm 的 curette，像握筆一樣持握，加壓劃過病灶（表皮性病灶）或穿過病灶（如推定的 BCC）。
- 以一次流暢動作、中等壓力（並以非優勢手做反向牽引），可取得一片表皮薄片或一團組織。
- 若移除不完全，可重複刮除取得更多碎片。
- 此類切片預設以二期癒合收尾。止血：styptic、電乾燥（electrodesiccation）、可吸收止血海綿或加壓。
- 疤痕：表皮性病灶通常極輕微；BCC 則無關緊要，因後續確定性治療才會決定最終疤痕。
剪除切片（Snip / Scissors Biopsy）
- 適用有莖病灶。麻醉：在病灶與皮膚表面狹窄接連處正下方的上層真皮形成 wheal。
- 腫瘤頸部極細者，可不麻醉快速執行。
- 器械：通常用細的 iris scissors 或銳利的 Gradle scissors，於皮膚表面高度將病灶自底部分離；常用有齒鑷（toothed forceps）夾持組織。
- 二期癒合；止血可能需 styptic、electrodesiccation、可吸收止血海綿或加壓。
- 疤痕：小而不明顯、常為色素減退的斑（macule）。
削除切片與碟狀切片（Shave Biopsy & Saucerization Biopsy）
Shave biopsy
- 是取得皮膚檢體做組織學檢查最常用的技術。
- 麻醉：在病灶下形成 wheal，使病灶抬高於周圍皮膚平面。
- 器械：刀柄裝 #15 blade，幾乎與皮膚表面平行地將檢體自其床上切下；也可只用刀片不裝刀柄。皮膚外科醫師一般像握筆般持刀片或刀柄，以便控制細微動作。
- 技巧：起始時先在一側邊緣把刀片垂直持握，僅切開表皮；再把刀片轉為水平，以平順的鋸切動作完成檢體移除。單刃剃刀片（single-edged razor blade）彎成半弧形持握也能取得良好檢體。
- 目標：淺的碟狀缺損、單一片未碎裂的組織、邊緣平順。
- 可用鑷子在原位夾持檢體以對抗刀片動作提供牽引，再取出整個檢體放入適當容器；但須輕柔以免壓碎假象（crush artifact）混淆顯微外觀。有齒鑷比平滑或有稜的鑷子更能減少組織壓碎。
- 檢體應包含全層表皮與淺層真皮。
- 初學者最常見錯誤：只削掉角質碎屑或表皮上部——在角質層厚的部位（掌、蹠）尤其如此。因此需掌握取得全層表皮加部分淺層真皮所需的刀片角度；觀察傷口床與檢視組織切片有助精進技巧。
Saucerization
- 因刀片角度（刀片可裝或不裝刀柄），檢體深度刻意較深。
- 在真皮薄的部位，檢體底部甚至可含脂肪；但一般至少延伸至網狀層真皮中段（mid reticular dermis）。
- Saucerization 與 shave biopsy 部位均以二期癒合收尾；止血同樣容易（styptic、electrodesiccation、可吸收止血海綿及／或加壓）。
- 若技巧熟練並選對適合此法的病灶，成熟疤痕為平坦或略凹陷、伴輕微色素減退。
環鑽切片（Punch Biopsy）
器械尺寸
- 常規用於取樣真皮中至深層的病變，或凹陷病灶。取得組織量依金屬 barrel 直徑而異。
- 2 mm punch 檢體極小，可能不足以做出準確診斷。但一研究將 2 mm punch 檢體（由皮膚病理醫師判讀）與切除檢體比較，84 例中有 79 例做出準確診斷（主要為 AKs、BCCs、SCCs、發炎性皮膚病）。
- 大多數 punch biopsy 用 3 至 4 mm 直徑器械即足夠。
- 偶爾用 6 或 8 mm punch 以提高取得皮下脂肪的機率；但須記得考量真皮厚度與確立診斷所需的皮下脂肪量。
器材與麻醉
- 一般使用一次性 punch 器械。可重複使用的不鏽鋼器械存在，但每次術後須滅菌且需頻繁磨利。
- 另需有齒鑷、剪刀、持針器、縫材。麻醉可用表淺或深層注射。
操作
- 最佳美容結果：用圓形 punch 製造橢圓形缺損，縫成一條與該區域其他皮膚紋理平行的直線，且不產生「dog-ear」。
- 做法：以一手的食指與拇指沿與預期閉合線垂直的方向拉開／撐開皮膚產生牽引；另一手將 punch 推入皮膚並朝單一方向旋轉。
- 不建議來回扭轉，因表皮可能被剪斷剝離。
- 一般推入並旋轉至到達皮下平面——以穿過真皮時的阻力消失為指標。
- 有時 punch 只用來表淺切開皮膚，例如皮膚極薄處（如耳部）。
- 取出 punch 後，以鑷子（夾在周邊一處表淺邊緣）輕輕把檢體自傷口撬出；可能需剪刀離斷檢體底部，再移入預先標註的容器。
- 纖維化的腫瘤或疾病，可能需對周圍皮膚加壓以抬升檢體。
閉合與拆線
- Punch 傷口止血後可留待二期癒合，但疤痕可能凹陷且需數週癒合。通常做一期閉合，疤痕一般為白色或色素減退，呈線形或十字形（cruciate）。
- 軀幹或四肢：用 4–0 nylon 或 polypropylene 單股縫線做 1–2 針簡單間斷表皮縫合，即可達成閉合與止血。
- 臉部、頸部或手部：用 5–0 或 6–0 簡單間斷縫合，疤痕較不明顯。
- 無法回診拆線的病人，部分醫師使用快速吸收羊腸線（fast-absorbing gut）。但因切片目的是確立診斷與決定治療計畫，讓病人回診面對面討論結果也很合理。
- 拆線：臉部 5–7 天；軀幹或四肢 10–14 天。病理報告通常 7 天內可得。
切開式切片（Incisional Biopsy）
- 適用：大型病灶且特徵性病理位於真皮或皮下者，常以 incisional（wedge）biopsy 取樣。
- 檢體可完全為病灶，或含一側臨床正常皮膚——可比較受累與未受累皮膚，並檢查病灶邊緣是否已有顯微early changes。
- 目標：取得寬 3–4 mm、深度依需要的楔形組織。組織應為單一片以便製備時準確定向；依可能診斷，可要求縱向切片（longitudinal sectioning）。楔形長度不一，但應足夠長以避免最終閉合時形成皮膚錐（cutaneous cone）。
- 麻醉：深層且緩慢注射。建議注入後等 10 至 15 分鐘，以達完全麻醉並取得 epinephrine 最大血管收縮效果。
- 操作：以刀柄裝 #15 blade 垂直皮膚表面，用輕觸與單一長動作淺切表皮劃出楔形一長邊（由非優勢手或助手牽引協助），再同樣劃出第二長邊；然後以同樣持刀方式但確實加壓沿原線重劃，切入深部組織，先一側再另一側。持續切至所需深度，通常再一到兩次切割動作。
- 切口朝中央軸傾斜，使深處兩切口交會、完成組織分離。以鑷子將組織自傷口提出；若底部仍相連，用刀片或組織剪完成離斷。
- 止血：最佳為點狀電凝（point electrocoagulation）；大的小動脈（arterioles）可能需以可吸收縫線綁紮。
- 閉合：一般縫合。某些情況（如部位因壞死或感染受損）二期癒合可能是最佳選擇，即使緩慢而漫長。
- 縫合細節：以 4–0 或 5–0 可吸收縫材做深層間斷縫合、結倒置，閉合皮下與真皮；表皮再以 nylon 或 polypropylene 單股做簡單間斷縫合。表皮縫線尺寸依部位而定：臉部一般 6–0，其他部位 4–0 或 5–0。
切除性切片／全切除（Excisional Biopsy, Excision in toto）
- 切除是皮膚外科的主力術式，目的是移除整個病灶做組織病理檢查並達手術治癒。
- 常以此方式切片兼切除者：臨床典型的 BCC、外觀不佳或造成困擾且推定為良性的表皮下病灶。
- 高度懷疑侵犯性黑色素瘤的異型色素病灶，典型以 excision in toto 作為切片手段——因異型程度與侵犯深度可能不均勻；整體切除讓病理醫師能檢查整個病灶，降低取樣誤差。
- 先前切片已確立皮膚惡性腫瘤診斷後，切除也常是首選治療。切除檢體仍送組織學檢查以確認診斷並評論邊緣是否無腫瘤。部分術者在檢體一側切一小刻痕或放一針縫線以協助定向。
- Excision in toto 較 incisional biopsy 複雜，因它意在成為最終確定性手術；因此治癒所需邊界與最終疤痕的美容、功能挑戰都必須事先仔細考量。
建議切除邊界（margins）
- 多數良性病灶：腫瘤周圍含 1–2 mm 外觀正常皮膚邊界即可完全移除。
- 小型、臨床界限清楚的 BCC 或 SCC：一般（雖非總是）以 4–5 mm 邊界可治癒。
- 異型痣（atypical nevi）：常以 3–4 mm 邊界切除。雖然完全移除病灶未必需要 4 mm，但因顯微邊緣仍見重度異型的痣依標準做法須再切除，故 4 mm 可讓部分病人免於第二次手術。
- 原位黑色素瘤（melanoma in situ）：建議邊界 5 mm，但 lentigo maligna 的切除可能需要更寬邊界。
- 侵犯性黑色素瘤：建議邊界依 Breslow 深度，例如深度 ≤1.0 mm 的腫瘤用 1 cm 邊界。
- 缺損深度也須事先規劃。手術傷口底部落在皮下脂肪內時，一期閉合較容易。黑色素瘤的切除應含全層皮膚與皮下組織，傷口底部常可見筋膜。
幾何設計
- 雖常稱為 ellipse（橢圓），實際形狀是紡錘形（fusiform）。
- 最佳傷口幾何依部位輪廓與皮膚彈性、厚度而異。
- 切除兩端的角度從 30 至 75 度不等。
- 為將立錐（standing cone）形成降到最低，紡錘形每一邊的長度應為寬度的 3 至 4 倍。
- 中央軸即閉合線，決定表面疤痕可見的位置。成熟疤痕應呈一細線，但上軀幹與肩部可能出現變寬。
- 美容上，閉合線落在主要皮膚皺褶、表淺皮膚張力線、皺紋、或不同美容單位（cosmetic units）的分界時最佳。
- 底層肌肉活動可能扭曲閉合線，但可事先預測並調整切除計畫。
- 有毛髮部位：閉合線應順著正常毛髮生長方向。
切除與修補步驟
- 麻醉：最好注射入皮下組織。注射前先以手術標記筆畫出計畫切除範圍，然後以麻醉劑環繞該範圍注射，針尖朝外以涵蓋剝離（undermining）所需區域。
- 確認麻醉已生效後，清潔部位並以無菌毛巾或鋪單覆蓋。
- 開始時以非優勢手或助手穩定部位。與 incisional biopsy 相同，先以刀柄裝 #15 blade 沿選定的紡錘形線輕劃兩側表皮；持續牽引下，加大壓力劃刀完成切至傷口底部。
- 與 incisional biopsy 不同：整個過程刀片保持垂直，使傷口邊緣與皮膚表面垂直，而非向內傾斜形成楔形。
- 劃線後以一到兩刀完成切開，可將鋸齒狀邊緣降到最低。兩端頂角要留意完全切至與傷口中央相同的深度。
- 紡錘形切開完成（至皮下脂肪層或筋膜平面）時，檢體會像一座島般從底部立起；再用剪刀或刀片自傷口底部剝離檢體，移入適當容器。
- 切除的最終結果：紡錘形傷口、垂直側壁、底部為皮下脂肪或筋膜的平坦均勻平面。止血以電凝完成。
剝離（Undermining）
- 目的是釋放組織以移入傷口，於傷口邊緣以剪刀或手術刀進行。
- 常用技術：用圓鈍頭剪刀插入後撐開組織，在剝離平面做鈍性剝離——被推薦的理由是較不易切到動脈或神經。
- 用同一把剪刀以剪切動作做銳性剝離同樣安全，且在產生平順、較少毛邊的皮膚單位上更有效。
- 有時兩法併用：先撐開，再剪斷之間繫住的纖維束。
- 也可用刀片剝離，自傷口深部水平掃向周圍組織。
- 不論選何種技術，剝離時維持足夠止血以取得良好暴露與視野，並以可控方式進行；以觸覺確認剪刀尖端位置也有幫助。
- 剝離平面深度：為了用厚度相符的皮膚填補缺損，剝離層次幾乎總是與傷口底部同深（皮下脂肪內或筋膜平面）。少數情況（有表淺動脈與神經需避開時）剝離平面比傷口底部更表淺；使用尖端朝上的彎剪可協助維持在適當平面。
- 剝離目標：(1) 動員一整塊皮膚移入缺損以降低傷口閉合張力；(2) 使傷口邊緣適當外翻；(3) 提供寬廣區域讓多餘組織分散在傷口底部之上。
- 要達成上述目標，可能需繞整個傷口剝離至至少等於傷口直徑的距離。
- 剝離不足時，對合的傷口邊緣被向內拉，多餘組織在傷口床堆積；此多餘組織的力與質量可能壓迫癒合中的傷口，產生寬而萎縮的疤痕。
- 廣泛剝離在閉合時把多餘組織分散到大面積傷口床；也可能形成板狀（plate-like）水平疤痕，分散收縮的力量並穩定最終結果。
- 剝離必須包含兩端頂角，以促成紡錘形兩側靠攏時所發生的旋轉。
- 檢測剝離寬度是否足夠：以有齒鑷或皮膚鉤（skin hooks）夾起兩側傷口邊緣使其對合；或放置一針大的暫時性縫線。暫時性縫線也能提供一些術中組織擴張，方便閉合。此用途常用編織 polyester（如 Ethibond®），因其柔軟且不會割穿組織。
- 若上述測試顯示傷口邊緣無法輕鬆覆蓋以閉合，則可擴大剝離。
完成閉合
- 剝離足夠並再次確認傷口乾燥後，放置皮下與表皮縫線完成閉合。
- 與 incisional biopsy 相同：4–0 或 5–0 可吸收縫材、結倒置的深層間斷縫合閉合皮下與真皮。
- 若傷口厚或有張力，最佳閉合可能需兩層皮下縫線。
- 表皮再以較小口徑的簡單間斷或連續縫合閉合。
- 紡錘形 excision in toto 的最終結果：一條直線或弧形閉合線，傷口邊緣完全對合且外翻。閉合線位於周圍皮膚之上，有時形容為像帳篷脊線或山稜線。無張力且外翻的傷口邊緣癒合後形成平坦、髮絲狀（hairline）的疤痕。
皮膚錐（Dog-Ear）修補
- 紡錘形切除的閉合可能在頂角產生皮膚錐（cutaneous cones）——扭曲皮膚正常輪廓的組織多餘物，俗稱「dog-ears」。
- 型態可為 standing cones（立錐）、lying cones（臥錐）、inverted cones（倒錐）、protruding cones（突錐）。
- Inverted cones 最難診斷，因外觀是細微的凹陷而非突起。
- 儘管細微，這些多餘物若不修補會扭曲最終疤痕。皮瓣閉合時的組織移動也會產生皮膚錐。
立錐形成的原因
- 幾何因素：
- 兩邊等長的紡錘形切除，若邊長相對於切除寬度不足，頂角會過寬而無法旋入並維持皮膚表面平坦。因此圓形、卵圓形或橢圓形缺損的線性閉合永遠會產生立錐。
- 兩邊長度不等的紡錘形閉合時永遠會形成皮膚錐，多餘組織會出現在較長那一側。
- 在**凸面（convex surface）**上切除時，即使頂角看起來很小仍可能出現立錐——因為縫線使膠原束被拉在一起，像硬桿一樣無法在彎曲表面上平貼。
- 「Boating」／假 dog-ear（pseudo dog-ear）：頂端傷口底部皮下組織過多（相對於傷口中央）時產生突起；頂端剝離不足會放大此突起。
- 重要：必須把 boating 與真正的立錐區分，因為前者的修補需要移除多餘皮下組織並做適當剝離，而非下述技術。
修補方法
- 對半法則（rule of halves）：許多立錐很小，可用此法閉合。先以一針縫線對合兩側中點，把傷口對半；每個未閉合的一半再各自對半，持續直到所有組織對合。
- 對兩邊不等長的紡錘形，以此法修補立錐會產生弧形閉合線，弧度與 dog-ear 大小成正比。
- 若傷口位於缺乏鬆弛組織可動員的部位（如前額），閉合線可能維持直線；但線的一側會有明顯皺集（gathering），另一側則因皮膚被拉伸以配合而變薄、輪廓凹陷。
- 直線／曲線／角形切除立錐：可恢復理想輪廓，雖然會延長疤痕。
- 先以皮下縫線閉合傷口中央部分；由傷口中央向外持續對合皮下組織，直到立錐變得可見。
- 可能也需放表皮縫線，因傷口中央任何裂開都會低估 dog-ear 的大小。
- 剝離後，沿希望的最終閉合線把立錐的**一支（limb）**切開至傷口底部。
- 重複剝離直到多餘組織可覆蓋在切開的邊緣上。若該支已切得足夠、剝離也足夠，新的頂角就會平貼。
- 再處理立錐的第二支，自傷口切向新的頂角。移除的多餘組織呈三角形，稱為 Burow’s triangle。
- 替代法（適合想做出直線閉合的新手）：把立錐對半，將每一半平攤在皮膚表面，再切下兩個多餘組織三角。最後以皮下與表皮縫線完成閉合。
- M-plasty：可縮短總疤痕長度的 dog-ear 修補法。依部位不同，M-plasty 的疤痕也可能更精準地落在明顯的紋線與皺褶內。特別適用於非平坦部位。
- 同前，先閉合傷口中央部分並充分剝離頂角。
- 兩側支從傷口末端切開，切至約多餘組織頂點的一半距離處（正文：以鈍角 obtuse angle 切開；圖 146-17 圖說：以 30–45° 角切開——原文兩處敘述並存，此處平鋪保留）。
- 多餘組織覆蓋在切開邊緣上，此時可見一個 M 形。
- 從中央尖端切向兩個新頂角，移除兩塊同為三角形的組織。這兩個三角形的面積之和等於若採單純切除立錐時會移除的那一個三角形的面積。
- 中央尖端就位後即進行標準閉合。
- 若尖端需被推進以對合傷口邊緣並填補缺損，使用半埋入水平褥式縫合（half-buried horizontal mattress suture），又稱 tip stitch 或 three-corner stitch。
- 注意：three-corner stitch 張力過大會造成尖端壞死。
- Dog-ear 移位（displacement）：閉合傷口中央部分後，做一個與 dog-ear 垂直的切口，延伸到有足夠多餘組織可以三角形移除的適當部位。需在大範圍剝離，使組織能無張力地移動。
- 此法又稱 Burow’s advancement flap，常用於避免在游離邊緣（free margin）或美容／功能敏感區做 dog-ear 修補。
- 精修紡錘形切除的閉合，可能需改變閉合線的軸向，讓疤痕更融入該部位明顯的紋線與皺褶；改變軸向會產生 dog-ears，可用上述任一方法修補。
圖 146-12：鱗狀細胞癌的紡錘形切除。A、B 標記病灶與適當邊界後，麻醉、以消毒劑準備、無菌毛巾鋪單。C 牽引穩定部位，以 #15 刀片劃開紡錘形設計一側表皮，再劃對側。D 切開至皮下組織適當平面，檢體如島狀立於傷口中央。E、F 以剪刀或刀片剝離檢體底部。G、H 以鈍頭剪或刀片在與傷口底部同一平面剝離傷口邊緣；以電乾燥或電凝處理小的活動性出血血管止血。I、J 以埋入縫線閉合表皮下空間。K、L 以簡單間斷縫合對合表皮邊緣。
圖 146-16：以直線切除修補立錐。A 立錐是碟狀缺損閉合時兩端形成的突起（箭頭）；以剪刀或刀片將立錐第一支切至皮下腔室。B 在整個立錐下方以與缺損其餘部分相同的平面剝離。C 將剝離後的立錐覆蓋於切口上；箭頭指示平貼於底層皮膚表面的頂點；以剪刀或刀片完成第二支的切除。D 移除的多餘組織呈三角形，常稱 Burow’s triangle。E 放置皮下與表皮縫線完成閉合。