適應症（Indications）
總論
- 多數皮膚癌為局部侵犯性，依其位置可侵入眼、鼻、唇、耳等重要結構，造成顯著組織破壞；長期忽視可能發生轉移。
- 多數非黑色素瘤皮膚癌屬低風險，不符合表 150-1 的準則；此類腫瘤可用具成本效率的淺層消融技術（如電乾燥法併刮除 electrodesiccation and curettage）或單純切除處理。
- 目前美國約 25% 的皮膚癌以 MMS 治療。
- MMS 適合：復發高風險的皮膚癌，以及位於需要組織保留與完整邊緣控制區域的腫瘤，包括美容敏感區的大型病灶。
- 判定「高風險」皮膚癌的因素：腫瘤的臨床與組織學特徵、解剖部位、先前治療史。
- 因手術邊緣的完整組織學檢查，MMS 可追蹤腫瘤無法預測的淺層或深層突出。
- MMS 對追蹤侵犯胚胎融合平面（embryonic fusion planes）、眼周、神經與骨的腫瘤非常有用；正是這些深部且不規則的腫瘤延伸，造成其他技術觀察到較高的復發率。
- MMS 的適應症並非絕對；任何治療決策都須配合病人偏好（如廣泛處置採局部或全身麻醉）、體能狀態，以及對替代治療選項與相應治癒率的理解。
基底細胞癌（Basal Cell Carcinoma, BCC）
- 原發性 BCC：淺層消融治療與切除可達 87% 至 95% 的治癒率，尤其在軀幹與四肢。
- Rowe 等人的統合分析：
- 原發性 BCC 以 MMS 治療的 5 年治癒率為 99%，相較標準治療的 90% 至 93%。
- 復發性 BCC 以 MMS 治療的 5 年治癒率為 90%–94%，相較標準治療（手術切除、放射治療、冷凍治療、電乾燥法併刮除）的 80%。
- MMS 對較易復發的高風險 BCC 提供更佳治癒率，包括：體積大（>2 cm）、具侵襲性組織學亞型（如 basosquamous carcinoma）、或**神經周圍侵犯（perineural invasion）**者。
鱗狀細胞癌（Squamous Cell Carcinoma, SCC）
- MMS 對高風險原發性或復發性 SCC 提供最高治癒率。
- 適應症（具一項或多項復發或轉移風險因子）：
- 大型 SCC（>2 cm）
- 復發性腫瘤
- 切除不完全的 SCC
- 臨床邊緣界線不清、快速生長、侵襲性組織學亞型，與／或神經周圍侵犯者
- 發生於慢性疤痕組織的 SCC（Marjolin ulcer）
- 免疫抑制病人（含實體器官移植、慢性淋巴球性白血病），以及接受 voriconazole 與未併用抑制劑的 vemurafenib 等藥物者，可能發生快速生長的 SCC，受益於 MMS。
高風險解剖部位
- 唇部腫瘤復發與轉移傾向高，MMS 可達高達 92% 的治癒率。
- MMS 也適合**肛門生殖器區與指（趾）**的 SCC，該處組織保留很重要。
- 陰莖 SCC：MMS 與傳統方法相比，存活率相當。
- 甲單位 SCC：在 MMS 出現前常以截肢或放射治療；MMS 對無骨侵犯的甲周與甲下 SCC 是極佳選擇，治癒率高達 96%。
Erythroplasia of Queyrat（EQ）
- 指發生於肛門生殖器黏膜的原位 SCC（SCCIS），尤其男性。
- 典型表現：未割包皮男性的包皮內面、龜頭與／或冠狀溝上的紅斑性薄斑塊。
- 女性偏好的名詞為分化型外陰上皮內腫瘤（dVIN）與高度鱗狀上皮內病灶（HSIL），後者常由致癌性人類乳突病毒（HPV）扮演病因角色。
- HPV 感染也增加免疫抑制者（如 HIV 感染者）發生肛門生殖器 SCC 的風險。
- MMS 對 EQ 是有效治療，5 年治癒率 90%。
- 龜頭 EQ 切除要點：
- Mohs 層次應非常薄，以減少進入與切除尿道海綿體（corpus spongiosum）與陰莖海綿體（cavernosum）；一旦進入，止血可能相當困難。
- EQ 常延伸進入尿道，冷凍切片上區分 SCCIS 與移行上皮常有困難。
- 沿尿道深部延伸時，建議與泌尿科醫師合作並在全身麻醉下完成手術。
角化棘皮瘤（Keratoacanthoma, KA）
- 典型快速生長後可自發消退；但處置仍有爭議。
- 顯微鏡下部分 KA 難與 SCC 區分；有不消退與轉移性 KA 的報告，暗示該腫瘤實為 SCC。
- 目前多數 KA 被視為分化良好的 SCC。
- MMS 對大型病灶與發生於解剖敏感區者可能特別有益。
疣狀癌（Verrucous carcinoma）
- 被視為 SCC 的變異型，可與 HPV 感染相關。
- 最常發生於口腔、足底、陰莖。
- 一般視為低度惡性癌，但有轉移報告。
- 冷凍切片的組織病理判讀具挑戰性：腫瘤細胞分化極好、核異型極少，難以與偽上皮瘤性增生（pseudoepitheliomatous hyperplasia）、尋常疣、尖形濕疣區分。
- 在臨床診斷明確並經組織學驗證的病人，疣狀癌不規則的構築型態可協助評估 MMS 的切除邊緣。
皮膚黑色素瘤
頭頸部的原位黑色素瘤（lentigo maligna, LM）
- 治療具爭議，包括：手術邊緣寬度、MMS vs. 標準手術切除、術前或術後外用 imiquimod 的使用。
- 即使在 MMS 內部也有不同技術：從使用冷凍切片的古典 MMS，到採用「加急」永久切片的「slow Mohs」。
- 爭議來源：
- 難以區分光老化皮膚的異型黑色素細胞與黑色素瘤細胞，尤其在 H&E 或辨識黑色素體（melanosome）的抗體染色的冷凍切片上。
- LM 的自然病史與預後。
- 前者可能導致殘餘腫瘤或不必要地切除光老化皮膚；後者則使判定對存活的影響複雜化。
- 現行 NCCN 指引建議手術治療邊緣為 0.5–1.0 cm，並依解剖與功能考量容許較窄邊緣。
- 但單以手術切除治療 LM 可能需要更寬的邊緣，因病灶常界線不清且有次臨床擴散；標準切除的局部復發率報告為 6%–20%。
- MMS 治療皮膚黑色素瘤的使用在過去二十年上升：自 **2.6%（2001 年）**增至 7.9%（2016 年），雖仍僅用於少數病人。
- 證據現況：
- 沒有比較廣泛局部切除（WLE）與 MMS 治療頭頸部原位黑色素瘤（MIS）的隨機對照試驗。
- 資料庫研究（含一項比較 H&E 為基礎的 MMS 與 WLE 的前瞻性資料庫回溯性回顧）報告整體存活率與黑色素瘤特異存活率相當；該回溯性回顧中復發率亦無差異。
- 單一機構研究亦觀察到低復發率，例如平均追蹤 2.8–3.7 年時 <1%。
- 判讀困難與對策：
- 除細胞特徵相似外，處理假象（如角質細胞內冷凍誘發的空泡化，酷似黑色素細胞的空泡化）可能導致誤判。
- 在 FFPE 垂直切片上偵測光老化皮膚與 MIS 間的移行區有助判定乾淨邊緣，但 LM 邊緣採 en face 處理時無法做到。
- 一項前瞻性世代研究（n = 167）檢視以 MMS 與 H&E 染色冷凍切片評估 MIS 邊緣的準確度，作者報告準確率 95%（以額外切除 1 mm 邊緣並由皮膚病理醫師檢查來判定）。
- 其他做法：(1) 中央減積組織加窄邊緣採垂直處理；(2) 自病人外觀正常的鄰近皮膚、或病灶周圍與遠處皮膚取淺層切片；(3) 檢查 FFPE 組織邊緣以確認最終 MMS 邊緣為陰性。
- 免疫組織化學（IHC）改良方向：
- 使用辨識**黑色素細胞特異轉錄因子（如 MITF）**而非黑色素體蛋白（如 Melan-A/MART-1）的抗體。
- 好處：避免染到含黑色素體的角質細胞、避免高估光老化皮膚內黑色素細胞密度，並避免把色素性日光角化症誤診為 LM。
- 一項 Mohs 術者調查中，僅 36% 對判讀 MART-1 染色的冷凍切片感到自在，顯示需要額外教育，且並非所有 fellowship 訓練課程都提供正式訓練。
侵襲性黑色素瘤（Invasive melanoma）
- 依大型隨機對照試驗，依建議邊緣施行的 WLE 是侵襲性黑色素瘤治療的黃金標準。
- 接受前哨淋巴結切片的病人，WLE 常規同時施行。
- 皮膚黑色素瘤一般界線清楚，LM 與肢端小痣型黑色素瘤（acrolentiginous melanoma）的部分病例除外。
- 可考慮納入 MMS 的多學科取徑：局部復發性黑色素瘤、界線不清或無色素性黑色素瘤，或位於生殖器、指（趾）、眼瞼、鼻與耳等解剖部位者。
- 亦有部分證據支持 MMS 用於薄的黑色素瘤。
黑色素瘤的分階段切除（staged excisions,「slow Mohs」）
- MMS 的一種變化型：組織檢體送「加急」FFPE 切片，次日由皮膚病理醫師判讀；傷口保持開放並以加壓敷料覆蓋。
- 部分術者把可見腫瘤減積並以垂直處理判定其深度，同時以 en face 方式評估周邊邊緣；其他人則放射狀切割組織，讓病理醫師能觀察腫瘤到日光受損皮膚的移行。
- 若有殘餘黑色素瘤則再切一層，直到取得陰性（無腫瘤）邊緣。
- 主要缺點：多日處置的不便。
- 報告的復發率 <1% 至 7.3%，追蹤期 3 至 57 個月。
其他分階段切除技術
- 方形技術（square technique）：
- 用兩片緊密相鄰的平行刀片造出方形（薄而框狀）的缺損，把腫瘤與推定足夠的邊緣保留完整。
- 若切下的周邊組織邊緣乾淨，再手術移除中央方形部分。
- 以方形技術治療 834 例黑色素瘤：組織學清除所需的平均邊緣為 MIS 9.33 mm、侵襲性黑色素瘤 13.7 mm。
- 中位追蹤 9.3 年，推估 10 年復發率為 2.2%。
- 幾何分階段切除（geometric staged excision）：
- 整個檢體以幾何圖形切除；邊緣上墨並沿邊緣切下條帶。
- 切下的條帶定向、處理並以 en face 切片；中央部分則垂直切片以判定腫瘤深度。
- 結果是整個周邊邊緣都被檢查（腫瘤可能自臨床可見病灶延伸相當距離之處），中央的垂直切片則確認或修正腫瘤厚度。
- 部分皮膚病理醫師偏好此法，因為處理組織以檢查整個周邊表皮與真皮邊緣可能較容易。
- 義大利麵技術（spaghetti technique）：
- 分階段切除可見腫瘤周邊邊緣的薄條帶，直到整個腫瘤被描繪出來，再移除中央病灶。
- 允許每階段之間閉合傷口。
- 報告中位追蹤 25 個月時局部復發率 4.76%。
- 方形與幾何圖形技術的潛在缺點：為提供筆直的側邊邊緣，需犧牲額外數毫米的皮膚。小型腫瘤差異不大，但若需多層與／或腫瘤形狀不規則，重建可能變得更複雜。
- 證據限制：目前支持 MMS 治療皮膚黑色素瘤的實證，受限於單一機構經驗、納入異質腫瘤型別、觀察期不一（有時偏短）、以及以局部復發率為結果指標；考量 LM 的自然病史，後者可能有問題。是否會進行比較 WLE 與 MIS 的多中心隨機對照前瞻性試驗仍不確定。
少見或罕見的皮膚腫瘤
- 因這些腫瘤相對罕見，MMS 的療效主要基於單一機構的病例系列或病例報告。
非典型纖維黃瘤／多形性真皮肉瘤（AFX / PDS）
- AFX：發生於光老化皮膚的真皮基底間葉性腫瘤，轉移潛能極小（若有的話）。
- 病理特徵相似但呈現皮下侵犯、壞死，與／或淋巴血管或神經周圍侵犯者，預後較差，稱為多形性真皮肉瘤（PDS）。
- AFX 典型表現：具顯著日光損傷的老年人頭頸部結節。
- 其組織學特徵據稱在冷凍切片上相對容易辨識。
- AFX：MMS 已被報告可帶來較低復發率與更多組織保留；PDS 的資料則有限。
隆突性皮膚纖維肉瘤（Dermatofibrosarcoma protuberans, DFSP）
- 緩慢生長、局部侵襲性的軟組織肉瘤，最常發生於年輕至中年成人的軀幹。
- 典型以不規則方式延伸至臨床可見腫瘤邊緣之外。
- 依 20 年期間彙整的原始資料：WLE 後復發率 6% 至 60%，相較 MMS 後 1% 至 3%。
- 差異的一個可能解釋：納入原發性 DFSP、復發性 DFSP 與具纖維肉瘤性變化的 DFSP，可能造成偏差——疾病較侵襲性的病人傾向接受 WLE（相較 MMS）。
- 近期一項比較 MMS 與 WLE 治療軀幹與四肢 DFSP 的回溯性多中心研究，發現結果無差異，同時強調完整切除併精確邊緣控制的必要。
- 頭頸部：MMS 因能保留組織同時提供邊緣控制而具優勢。
- DFSP 常體積大，MMS 因而可能耗時。
- 若冷凍切片上腫瘤辨識困難，可施行分階段切除（「slow Mohs」）併 anti-CD34 IHC 染色。
默克細胞癌（Merkel cell carcinoma, MCC）
- 極具侵襲性的惡性腫瘤，常發生於有光損傷或免疫抑制的年長成人。
- 臨床典型：偏好頭頸部的粉紅—紅至紫色丘疹結節。
- 顯微鏡下腫瘤細胞聚集成大片，在冷凍切片上容易辨識。
- NCCN 指引建議：WLE 加前哨淋巴結切片（SLNB），之後對原發部位與區域淋巴結施行放射治療；除非病灶為低風險（軀幹或四肢 ≤1 cm、無淋巴血管侵犯、手術邊緣陰性，且 SLNB 陰性）。
- 一項資料庫研究發現，接受 MMS 的病人較不可能施行前哨淋巴結切片。
- 另一方面，22 例 MCC 以 MMS 移除時，57% 的病例出現邊緣陽性，儘管所取手術邊緣達到或超過 NCCN 的 1–2 cm 邊緣建議；然而其中 92% 的陽性病例涉及深部邊緣。
微囊性附屬器癌（Microcystic adnexal carcinoma, MAC）
- 局部侵襲性腫瘤，典型侵犯年長成人的臉部。
- 組織學上呈浸潤性生長型態，常有神經周圍侵犯。
- 文獻報告整體復發率接近 40%，故 MMS 具優勢。
- 依數項研究，MMS 後 5 年治癒率為 90%。
- 其中一項研究中，MMS 後的缺損比臨床估計大四倍。
皮脂腺癌（Sebaceous carcinoma）
- 可發生於任何含皮脂腺的部位，但好發眼周皮膚；該部位腫瘤常採用 MMS。
- 依文獻回顧：WLE 的局部復發率 4%–37%、淋巴結轉移率 3%–28%。
- 相較之下，MMS 的局部復發率為 11%（18 位病人中 2 位），1 位發生淋巴結轉移。
- 近期一項 45 例以 MMS 治療的皮脂腺癌回溯性回顧：平均追蹤 3.6 年，無局部復發、轉移或疾病特異死亡。
- 挑戰：不連續性生長（discontiguous growth），會使任何組織學邊緣評估方法失效。
- 合理策略：額外切除一圈安全邊緣組織送永久切片。
其他附屬器癌
- 具汗腺（外泌 eccrine、頂泌 apocrine）、皮脂腺或毛囊分化的少見腫瘤，包括：黏液癌（mucinous carcinoma）、外泌汗孔癌（eccrine porocarcinoma）、腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma）、乳突狀腺癌（papillary adenocarcinoma）、毛鞘癌（trichilemmal carcinoma）。
- 通常具局部破壞性、局部組織侵犯廣泛而不可預測，故切除後局部復發率高。
- 其顯微特徵通常在冷凍切片上易於辨識，適合施行 MMS。
- 快速 IHC 染色可協助診斷。
其他雜項腫瘤
- MMS 也曾用於其他惡性腫瘤：血管肉瘤（angiosarcoma）、類淋巴上皮瘤樣癌（lymphoepithelioma-like carcinoma）、平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma）、乳房外柏哲德氏病（extramammary Paget disease），以及皮膚乳癌轉移。
- 偶爾用於易復發的良性腫瘤：嬰兒指（趾）纖維瘤（infantile digital fibroma）、硬化性毛髮上皮瘤（desmoplastic trichoepithelioma）、顆粒細胞瘤（granular cell tumor）。
- 罕見情況下用於根除抗藥性皮膚黴菌感染。
表 150-3：原發性基底細胞癌（BCC）與鱗狀細胞癌（SCC）依治療方式的 5 年治癒率。此表資料存在若干固有偏差，因所引用研究並非都採用相同的病人選擇準則；例如電乾燥法併刮除對 SCC 的治癒率看似高於切除至脂肪層，但選用刮除作為確定性治療的病人很可能是淺表腫瘤。N/A＝無資料。
表 150-2：以 Mohs micrographic surgery 治療的皮膚腫瘤及其報告治癒率。外泌汗孔癌、血管肉瘤與類淋巴上皮瘤樣癌的療效僅基於病例報告；黏液性外泌汗腺癌相對廣泛切除的療效優勢尚未確立；部分術者也把 Mohs 手術用於侵襲性皮膚黑色素瘤。
表 150-4：Mohs micrographic surgery 所用的特殊染色與免疫組織化學染色。