植髮 (Hair Transplantation)
註：原文密度單位多處印作 “/cm”，上標平方遺失，實指 /cm²；本文保留原文寫法。
原理
- 門診局部麻醉下施行的療程。
- 基於供區優勢 (donor dominance) 理論：來自未受影響後枕部頭皮的終毛，即使移植到禿髮的前額頭皮，仍會延續其生長型態。
- 1990 年代之前，植髮常因難看明顯的「毛叢 (plugs)」而外觀不自然，有時被比喻為「芭比娃娃」外觀。
- 過去二十年的革命性轉變：從含 15–30 根毛囊的 3–4 mm 移植片，改為含 1 至 4 根毛囊的移植片（即個別毛囊單位），使移植毛髮外觀更自然。
淨密度公式
- 植髮的淨感知密度 = 成功移植的毛囊數 − 持續進行中的落髮。
- 為最大化長期結果，鼓勵所有接受手術者持續使用外用 minoxidil、低劑量口服 minoxidil，和／或口服 finasteride。
- 阻止或至少減緩小型化過程，可讓人感知到更大的髮量密度。
病人篩選
- 術前諮詢是療程成功的關鍵：確立病人在醫學與心理層面是否為適當人選；評估最在意的區域；確認病人對植髮成效是否有實際期待。
- 應取得：完整內科、外科與落髮病史，包含先前植髮與頭皮手術及疤痕形成。
- 落髮病因主要經頭皮理學檢查判定；偶爾需檢查其他部位和／或臨床病理對照。
- 也需確立型態性落髮的分期。
- 所有藥物（處方、成藥、草藥）都要就其對毛髮生長與止血的影響進行檢視。
- 需評估枕部頭皮供區的毛髮密度與毛髮口徑，兩者都影響植髮的感知密度。
- 供區密度越大、可移植的移植片越多，加上毛髮較粗（而非細軟），植髮結果看起來越豐厚。
關鍵概念
疾病持續進展
- 男女都應被告知 AGA 是一個持續進行的過程，即使接受植髮仍會進展。
- 藥物（口服 finasteride、minoxidil）或 PRP 與 LLLT 可藉由減少持續落髮而最大化植髮的密度。
- 但規劃植髮療程時，術者應永遠假設病人未來可能停用這些藥物。
- AGA 的進展性意味著可能需要額外的植髮。
- 醫師術前應強調：持續落髮將如何影響植髮的密度與美觀，以及這如何影響移植片的配置，以確保長期自然的外觀。
前額 vs 頭頂
- 應檢視達成短期與長期目標所預期的療程次數，以及可用供區毛髮的限制。
- 偏好主要移植前額頭皮而非頭頂 (vertex) 的理由：
- 頭頂會消耗供區移植片
- 頭頂呈持續 360° 進展的落髮，可能導致周圍出現一圈禿髮頭皮，隨時間顯得不自然
- 移植前額頭皮（而非頭頂）產生最大的美容衝擊
- 因此移植頭頂應謹慎為之，特別是較年輕的病人。
- 把移植集中在前額頭皮，能以最小的長期美容風險換取最大的長期密度。
疤痕與髮際線
- 病人必須理解橢圓形供區採取會在後枕部留下永久疤痕。
- 除非病人把頭髮剪得很短，否則此疤痕沒有實際影響。
- 若病人表示想留極短髮，應考慮 FUE。
- 但也應討論 FUE 後可能出現的小「白點」。
- 病人必須理解前髮際線配置需採保守取徑，才能在顳部與後方髮際線逐漸後退的一生中維持自然外觀。
團隊訓練（手工植髮）
- 當代植髮是團隊療程，高效率、高品質的植髮需要訓練有素的手術團隊。
- 助理技術員應有動機、有興趣學習並精通此療程，且需能重複執行任務而不疲倦、不失專注、不感挫折。
- 技術員主要負責「切割」與「種植」：
- 把供區條帶切成薄片 (slivers)
- 進一步細心切成毛囊單位
- 迅速放入冰鎮生理食鹽水或其他保存液
- 醫師製作受區孔洞後，技術員協助把毛囊單位移植片插入頭皮
- 受區孔洞一般設計密度為 35–40 毛囊單位/cm，但在已有毛髮生長的區域可用較低密度。
- 療程中醫師密切監控移植片製作與置入的品質。
- 建議學習此療程的醫師讓一位員工同時受訓。
- 為避免重複性勞損症候群，技術員種植時應把手肘或前臂放在堅固支撐面上，只用手腕與手指動作；輪換職務也有幫助。
供區
- 可用供區毛髮量是植髮的主要限制因子。
- 枕部供區頭皮一般有 65–85 個毛囊群/cm。
- 若 <40 毛囊單位/cm，病人被視為不佳人選。
- 建議供區為上下枕骨隆突之間的枕部中段頭皮：毛髮密度佳，且因不受 AGA 侵犯而能遮蓋供區疤痕。
- 若採取位置在枕部過高處，進展中的 AGA 可能讓手術部位曝光。
- 供區密度與前額頭皮或頭頂目前或未來的落髮範圍無相關。
- 兩種採取技術：橢圓形供區採取、FUE。
橢圓形供區採取（FUT）
- 又稱 follicular unit transplantation (FUT) 或 follicular unit strip surgery (FUSS)。
- 仍在大量病人使用：可安全快速地取出大量毛囊、毛髮橫斷極少。
- 若病人不會留極短髮，線狀疤痕不成問題；且不像 FUE 需要術前把毛髮剪到 1 mm。
供區橢圓的尺寸計算
- 長寬取決於病人所需毛囊群數目。
- 範例：若前額頭皮需要 1000 個毛囊群，病人平均供區密度為 75 毛囊單位/cm，則 13.5 cm × 1 cm 的條帶應含約 1000 個毛囊移植片。
- 重點：若需要更多移植片，應把橢圓拉長而非加寬——加寬供區橢圓會造成更大傷口張力，可能導致肥厚性或寬疤痕。
麻醉與切取
- 理想局部麻醉：把 1% lidocaine with epinephrine (adrenaline) 淺層浸潤入真皮。
- 麻醉達成後可注射抑菌生理食鹽水，提供進一步麻醉、止血與真皮膨壓 (turgor)；膨壓有助減少毛囊橫斷。
- 刀片應平行於穿出的毛囊方向，以免橫斷毛囊。
- 切口深達皮下脂肪即可，不可更深，以免橫斷枕動脈。
- 用細皮鉤在橢圓周圍做側向牽引，為術者創造良好視野。
- 橢圓可用剪刀或手術刀移除，小心避免傷及皮下組織中的任何毛囊。
縫合
- 若切口不深於皮下脂肪層，可不使用電凝或熱凝固就移除橢圓。
- 若供區橢圓寬度 <1 cm，通常可直接一期修補而不需游離。
- 有的術者用可吸收縫線做兩層縫合，有的做單層縫合。
- 可用釘書針或縫線，術後 7–10 天移除。
- 在手術技術良好、傷口癒合最佳的部分病人，單條帶手術的供區外觀可能比 FUE 更自然；但條帶採取後的供區癒合無法預測。
毛囊移植片
- 毛髮自然以 1–4 根毛囊成群生長，稱為毛囊單位。
- 1960 至 1990 年代使用含多個毛囊單位的 3–4 mm 移植片，造成外觀不自然、毛髮成束明顯。
- 現今每個移植片含一個含 1–4 根毛囊的毛囊群，模擬頭皮毛髮的正常分群，創造自然外觀。
切割作業
- 採取橢圓後，手術團隊在 1–3 小時內從供區條帶仔細分離出 500–2000 個毛囊單位。
- 切割器械：#11 與 #15 刀片，以及 #10 prep 刀片。
- 良好照明、舒適椅子、設計良好的器械是產出低橫斷率毛囊單位的先決條件。
- 多數術者相信顯微剝離或放大可減少分離過程中的毛囊橫斷。
移植片保存
- 重要的是製造完整、創傷極小的毛囊單位，並盡可能高效快速地把移植毛髮放入受區。
- 毛囊單位移植片一從供區橢圓分離出來，就必須放入保存液直到植入受區。
- 市售保存液可增強毛囊存活，部分機轉為減少凋亡。
- 移植片即使只乾燥幾分鐘也會死亡而不生長。
- FUE 技術的優點之一：目視檢查後可立即移植所採取的移植片。
數量
- 每次手術所需毛囊單位數取決於落髮範圍、可用供區毛髮，以及受區既有終毛毛囊密度。
- 可從每次療程 100 到 2500 個毛囊群不等。
- 較大的案例可分兩天進行，以避免技術員疲勞並減少不良後遺症的機會。
毛囊單位摘取 (FUE)
技術
- 從枕部頭皮外科方式摘取由 1–4 根毛囊組成的單一毛囊單位。
- 使用微小 punch 裝置（直徑約 0.75–1.2 mm）取出移植片。
- 切口極小，癒合後通常不留可見疤痕；但有時可見小「白點」。
- 適用：想留極短髮者；先前橢圓形供區採取造成明顯張力或大量疤痕者。
優缺點
- 手工 FUE 比橢圓形供區採取耗時較久，但自動化機械器械與機器人技術的引入已縮短摘取時間。
- 潛在缺點：
- 相較條帶採取，毛囊群的橫斷率較高
- 反覆摘取有使供區「稀疏化」的風險
- 一項小型系列研究中，FUT 與 FUE 的終生毛囊數相似。
裝置演進
- 早期裝置：手動或馬達驅動的鈍 punch，溫和取出移植片以避免傷及毛球解剖。
- 後續：馬達驅動的銳 punch 以加速摘取。
- 較近期：喇叭形／外擴形 punch 器械，嘗試減少毛球橫斷。
- 機器人系統如 ARTAS® (Venus Concepts)：減少醫師疲勞，並免除習得所有剝離移植片手術技巧的需要。
FUE 的彈性
- 術者可針對特定大小的毛囊群，或特定直徑或色素的毛髮。
- 單根毛髮可用於眉毛重建
- 較大的 3–4 根毛髮群可用於增加中段頭皮的密度
- 因疤痕極小，也可從鬍鬚區或其他終毛區採取。
- 即使多次條帶手術已使供區非常緊繃，仍可採取。
採取原則
- 為求最佳美容結果並維持對稱，應從整個安全供區 (safe donor area, SDA) 不規則採取，而非只從一小塊剃髮區。
- 術者不應被壓迫而過度採取，以免供區耗竭。
- 病人有時尋求較便宜的「黑市」植髮，之後可能出現供區和／或受區壞死與軟組織感染，導致修復選項所剩無幾。
髮際線設計與受區孔洞製作
設計原則
- 在男性，髮際線決定植髮的美容成敗。
- 多數女性的前額、顳部與後方髮際線穩定，因此不需要重建髮際線。
- 髮際線設計應盡可能貼近自然發生的樣態。
- 常見錯誤：病人與醫師常試圖模擬男性型落髮開始前的髮際線——即使使用毛囊單位移植，這種設計取徑也常導致美容失敗，因為未考慮顳部與後方髮際線（不只前額髮際線）緩慢穩定的後退。
- 前額髮際線的設計應使其隨時間仍與顳部及後方髮際線保持平衡——這需要重建一條比落髮開始前更高、更後退的前額髮際線。
- 有些病人起初會抗拒較高、較後退的髮際線；用鏡子解釋並展示其顳部與後方髮際線如何排除了低髮際線的可能，通常能改變其看法。
過渡帶概念
- 髮際線不應被視為固定邊界，而應被想成從皮膚到終毛皮膚、密度逐漸增加的自然過渡帶。
- 此界線模糊的**「羽化帶 (feathering zone)」，是沿新造髮際線以不規則型態**放置毛囊單位移植片（含 1–4 根毛囊）而形成。
- 沿前額髮際線不應密集堆疊移植片，因為密集堆疊的髮際線外觀不自然。
- 髮際線放置的高度因人而異；決定髮際線位置前，重要的是以整體、360° 的方式檢查每位病人。
- 男性型落髮會進展，但移植毛髮會長期生長；因此評估病人時，術者必須假設所有病人都會進展到最高等級（最壞情況）。
麻醉與受區孔洞製作
- 麻醉組合：眶上／滑車上神經阻斷 + 區域阻斷 + 1% lidocaine with epinephrine 局部浸潤。
- 止血對於製作受區孔洞與置入移植片的良好視野至關重要。
- 局部麻醉劑中的 epinephrine（打入真皮而非皮下）通常已足以提供絕佳止血。
- 多數術者使用現成的 1% lidocaine with 1 : 100 000 epinephrine，但 epinephrine 濃度可從 1 : 50 000 到 1 : 500 000。
孔洞規格
- 受區孔洞應模擬頭皮毛髮生長的自然 30–45° 角度。
- 針的規格對應：
- 18-gauge → 4 根毛髮群
- 19-gauge → 3 根毛髮群
- 20-gauge → 2 根毛髮群
- 21-gauge → 單根毛髮群
- 製作受區孔洞時術者必須小心不要橫斷既有毛囊；多數人主張使用放大鏡以限制術中既有毛髮的損失。
- 成功的關鍵：把受區孔洞以隨機、不規則的型態排列，密度 10–30 孔/cm，依頭皮既有毛髮密度而定。
移植片置入與術後病程
- 手術助理以微血管鑷 (microvascular forceps) 置入移植片：溫和地夾住毛囊單位的毛囊周圍組織，避免創傷毛囊本身。
- 置入受區孔洞常是整個植髮療程最具挑戰性的環節，對新手與資深團隊皆然。
- 主要挑戰：止血，以及移植片置入後從受區孔洞「彈出 (popping)」。
- 難以預測哪位病人會有「彈出」現象。
- 克服方法：在置入下一個移植片前，以沾生理食鹽水的棉棒對已置入的移植片輕壓 5–15 秒。
術後
- 術後放置過夜敷料保護移植片；整個敷料應為非黏附性，由病人隔天早上自行移除。
- 釘書針或縫線在術後 7 至 10 天回診時移除。
- 移植毛髮在術後 3–6 個月開始出現，9–14 個月完全長成。
- 必須警告病人有發生植髮後休止期落髮的可能。
併發症
一般
- 內外科併發症不常見：頭皮血供豐富，傷口癒合快速，感染風險低。
- 除藥物反應與迷走神經發作外，併發症包括：
- 過度腫脹（約 5%）
- 術後出血（<0.5%）
- 毛囊炎
- 暫時性頭痛
- 暫時性頭皮搔癢或麻木
- 持續性問題：供區或受區永久麻木、移植片周圍異常疤痕、供區肥厚性疤痕、毛髮移植片生長不良。
- 生長不良可藉由讓移植片保持持續濕潤而減到最少。
色素減少
- 常發生在供區的摘取部位，但其發生無法預測。
- 直徑常大於取移植片所用的 punch 器械。
- 頭皮微色素植入 (scalp micropigmentation) 已成功用於遮蓋此色素減少。
「震驚」落髮
- 未被取代毛髮的休止期落髮，又稱 “shock” hair loss，是不常見的併發症，依作者經驗會自行消退。
- 源自特定區域移植片的過度採取。
- 一般單次療程的最大採取量應為毛囊單位總數的 25%。
- 因安全可採取的移植片數目取決於毛囊群密度與毛髮口徑，毛髮細軟者與年長者（毛囊群數目隨年齡下降）若採取較多毛囊群，有此併發症的風險。
LPP 復發
- 已有植髮誘發 LPP 復發的報告；尚不清楚是植髮真的誘發復發，還是亞臨床的既有疾病變得更活躍。
矯正性植髮手術
當病人因先前 3–4 mm punch 移植片造成不自然大「毛叢」（即「pluggy」植髮）而求診時，有三大選項：
1. 加入毛囊單位移植片
- 在大移植片的前方、之間與後方移植大量含 1 至 4 根毛囊的毛囊單位移植片，軟化「pluggy」外觀。
- 此選項對許多病人有吸引力，因為同時帶來美容改善與密度增加。
- 但有些髮際線不自然的病人因先前療程而供區已耗竭；另有些人因初次植髮的情緒創傷而不願再手術。
2. 手術移除移植片
- 有些髮際線在美容上太不恰當，除了手術移除移植片外沒有其他值得的矯正選項。
- 也適用於帶毛囊周圍白色疤痕組織的大移植片。
- 移除方式：2–4 mm punch 器械或橢圓形切除。
- 另一選項：以 1 mm punch 器械對大移植片施行 FUE——減少大移植片的「pluggy」外觀，同時保留外觀較自然的移植片。
- 一般頭皮疤痕癒合良好，手術痕跡極少；但所有病人都應被告知少數案例會發展出美容上明顯的疤痕。
- 若出現不可接受的疤痕，可用脈衝染料雷射、汽化式、非汽化式或分段汽化式雷射治療改善外觀。
3. 雷射輔助移除大移植片
- 雷射只能移除有色素的終毛毛囊。
- 典型需要 5–10 次治療才能永久移除大多數毛囊。
- 類似對大移植片做 FUE，雷射輔助移除消除大多數但非全部毛髮，因而顯著改善不自然毛叢的美觀，同時保留部分移植毛髮以求更自然的外觀。
- 對想以安全、非侵入性方式改善外觀的病人是絕佳選項。
供區肥厚性或寬疤痕
- 所有病人都會因橢圓形供區採取而有永久疤痕，但多數疤痕寬 1–2 mm，沒有實際影響。
- 儘管如此，病人在植髮前應被告知此永久供區疤痕；若病人表示可能想剪短髮，應考慮 FUE。
- 寬供區疤痕一旦發生會是重大美容問題，且沒有容易的修復方法。
- 疤痕修整的改善程度不一。
- 脈衝染料、非汽化式或分段汽化式雷射可協助減少肥厚性疤痕的厚度與紅斑。
- 降低寬疤痕風險的最佳方法：把供區條帶寬度控制在 ≤1 cm。 這無法保證細薄疤痕，但確實能降低寬疤痕風險。
- 另一選項：把大量毛囊群移植入疤痕內以求遮蓋。
疤痕性禿髮的植髮
- 植髮可成功改善先前美容或顱部手術造成的疤痕外觀。
- 但若對活動性發炎有任何疑慮，應取切片檢查。
- 任何發炎——不論來自原發性頭皮皮膚病、感染或先前手術——都必須完全解決後才能植髮。
- 發炎性頭皮皮膚病的病人：植髮前應在停藥狀態下至少 6 個月無發炎證據。
- LPP、FFA、CCCA 等疤痕性禿髮的手術病人必須理解：即使手術當時疾病靜止，任何後續復發都可能危及移植片未來的生長；換言之，只要有活動性發炎，移植毛髮可能不生長——所有病人在第一次植髮前都應被告知這點。
- 一項針對 51 位接受 FFA 植髮病人的回溯性回顧：多數人在接下來 5 年內失去移植片，但病人滿意度仍非常高。
- 相較無疤痕部位，把毛髮移植入疤痕組織的存活率較低，差距大小因人而異。
- 一般疤痕性禿髮的病人需要更多次植髮療程。
非裔美國人的植髮
- 除了非裔男女的型態性落髮外，牽引性禿髮 (traction alopecia) 與 CCCA 在女性也常見。
- 若對確切診斷有疑問，建議植髮前先做臨床病理對照。
- CCCA：植髮前應在停藥狀態下 6 個月無發炎證據。
- 病人雖可戴假髮或髮片，但植髮是永久填補禿髮區域的唯一方法。
圖 157-5：不同大小的植髮移植片。A 較新技術使用 1 至 4 根毛髮的毛囊單位移植片。B 較舊技術使用較大的 10 至 15 根毛髮移植片。
圖 157-14：在前額頭皮重建 30–45° 的毛髮生長角度。
表 157-3：橢圓形供區採取與毛囊單位摘取 (FUE) 的比較。
表 157-1：評估植髮候選者的五項基本準則。