植物性過敏性接觸性皮膚炎 (Allergic Contact Dermatitis)
- 漆樹科 (Anacardiaceae) 與菊科 (Asteraceae) 是植物性過敏性接觸性皮膚炎 (ACD) 最常見的原因。
一、漆樹科 (Anacardiaceae) 及相關科
重點一覽
- 毒藤／毒橡樹辨識：三小葉的複葉、花或果自腋生位置長出、葉與果上常有 urushiol 的黑點；常見毒藤以帶毛氣生根攀爬。
- 過敏原為 urushiol 油樹脂中的長鏈兒茶酚 (catechols) 與間苯二酚 (resorcinols)。
流行病學與植物辨識
- 漆樹科造成的 ACD 比其他所有植物科加總還多；致敏成員多屬 Toxicodendron 屬（意為「毒樹」）。
- 美國逾 1/3 病人於 6 或 7 月就診。
- Toxicodendron 複葉具三片或更多奇數小葉；花果生於葉與枝夾角的腋生位置；葉柄基部膨大，脫落後留下 U 形或 V 形疤痕；綠色果實成熟轉為灰白色；以「帶毛」氣生小根攀附樹木。
- 油樹脂含 urushiol 與漆酶 (laccase)，後者氧化 urushiol 形成不溶性、黑色、塑膠般且抗張力強的聚合物 → 葉上常見黑點。
- 黑點試驗 (black-spot test)：以石頭在白紙折層間徹底壓碎植物（尤其葉柄），urushiol 於 10 分鐘內轉深褐、24 小時轉黑。（但做此試驗也提高自己得皮膚炎的機會。）
- 美國常見：毒藤 (poison ivy) 與毒橡樹 (poison oak) 各 2 種、毒漆樹 (poison sumac) 1 種。
- 毒橡樹與毒藤為長於路邊、步道或溪邊的雜草，每葉 3 片（偶 5 片）小葉。
- 毒漆樹每葉 7–13 片小葉。
- 幼葉常呈紅色；成熟果（核果 drupes）為黃褐或乳白色且無毛（幼果有毛）。
- 毒藤葉尖端尖、卵形（最寬處在中線以下）；毒橡樹葉端多圓鈍。西部毒橡樹葉呈橢圓；東部毒橡樹葉形多變，可像白橡樹葉。
- 幾乎植物所有部位都能誘發皮膚炎，冬天亦然。冬季籬柱上的毒藤形似「梅杜莎頭」。凡以帶毛氣生根攀爬、底部連接樹或原木的藤蔓都應高度懷疑。
其他重要漆樹科植物
- 腰果樹 (Anacardium occidentale)：全球熱帶生長。果殼兩層間含油性褐色汁液；接觸果殼與樹皮的濃縮酚類 → 立即起疱。除果仁外任何部位皆可致皮膚炎。
- 芒果 (Mangifera indica)：葉、樹皮、莖與果皮含致敏 resorcinols。食用前削皮通常可預防 ACD，但也證實有對果肉過敏者（果肉過敏原與 resorcinols 不同）。夏威夷原住民少有反應，可能因早期口服暴露誘發免疫耐受性。
- 佛州冬青／巴西胡椒木 (Schinus terebinthifolius)：可能是南佛州最常見的 ACD 成因；汁液與壓碎的漿果含多種致敏 catechols 與 resorcinols。
- 為何拉丁美洲反應少？ Toxicodendron 主要過敏原為 catechols，上述樹木為 resorcinols，而 catechols 致敏性大於 resorcinols；早期皮膚接觸 catechols 可能導致對其他漆樹科交叉反應，而早期口服暴露 resorcinols 可能誘發耐受。
- 日本漆樹 (Toxicodendron verniciflua)：15–20 公尺高，樹皮汁液稠厚可自行黑化，用於木器上漆。聚合的 urushiol 留在漆中，致敏性可維持多年。對毒藤過敏者通常對日本漆樹 catechols 起反應。232 名漆器工匠調查中 189 名 (81%) 因漆而皮膚炎，但其中 83% 在持續接觸下反應消退（自然減敏 natural hyposensitization）。
- 其他含 urushiol 成員：南非的 Smodingium argutum（非洲毒藤）、哥倫比亞的 Toxicodendron striatum、智利中部的 Lithraea caustica。
- 銀杏 (Ginkgo biloba)：銀杏科唯一現存成員，種子含致敏 catechol —— 銀杏酸 (ginkgolic acid)。因樹形大、美觀、耐空污，雄株廣植於北美與歐洲郊區；雌株黃色種子崩解釋出惡臭的丁酸。多數過敏反應源自接觸種子外層軟肉 (pulp)；接觸種仁、種殼與葉亦有報告，但這些部位可能只造成刺激反應。已致敏者處理不帶種肉的完整種子不會引起皮膚炎。扇形葉極易辨識；新鮮種皮所含 ginkgolic acid 通常與 urushiol 交叉反應。
- Grevillea 屬 (Proteaceae)：澳洲常見的 250 種植物，含 pentadecylresorcinol；因無側鏈雙鍵，致敏性低於毒藤與毒橡樹過敏原。夏威夷 kahili 樹 (Grevillea banksii) 的花是當地 ACD 的重要成因。
二、菊科 (Asteraceae) 及相關科
重點一覽
- 菊科（Compositae）辨識：
- 頭狀花全由舌狀小花組成（如蒲公英）。
- 頭狀花中央為小型管狀小花、周邊為舌狀小花（如雛菊、向日葵）。
- 花的下方由葉狀苞片環繞。
- 過敏原為倍半萜內酯 (sesquiterpene lactones, SQLs)。
流行病學
- 菊科是最大的植物科（約 24,000 種），複合頭狀花由許多小花 (florets) 簇集，下方有一輪葉狀苞片。
- 1956 年 Parthenium hysterophorus（「congress grass」，原產墨西哥東北） 隨美國小麥貨運意外傳入印度，現於印度侵占約 200 萬公頃，並廣布美洲、南非、馬達加斯加、澳洲東部與太平洋島嶼。
- 與南美品系不同，印度的植株含高濃度 SQLs，可能是全球最常見的菊科皮膚炎成因。
- SQL 過敏反應亦見於接觸鵝掌楸樹皮 (Liriodendron tulipifera) 與木蘭 (Magnoliaceae)、太平洋西北的苔類 (Frullania spp.)、地中海原生月桂樹葉 (Laurus nobilis)。
三、致病機轉 (Pathogenesis)
漆樹科過敏原
- Urushiol 名稱源自日文漆樹汁液 (kiurushi)，含兒茶酚 (1,2-二羥苯) 與間苯二酚 (1,3-二羥苯) 的混合物，能強力結合皮膚。
- 兒茶酚與其烷基側鏈單獨皆無免疫活性，結合後成為強效致敏物；烷基側鏈的免疫活性來自微弱的凡得瓦力。
- 側鏈越長 → 刺激性與致敏性越高；兒茶酚環位於 position 3 增加抗原性，位於 position 6 則誘發耐受。
- 幾乎所有對毒藤過敏者都對具兩個雙鍵的 C15 catechol（diolefin）起反應，但只有 35% 對側鏈不飽和的 C15 catechol (pentadecylcatechol) 有反應。
- 因此易於合成的 pentadecylcatechol 不適合作為漆樹科貼膚試驗過敏原（diolefin 才是毒藤／毒橡樹 urushiol 的主成分）。
菊科過敏原
- 主要致敏物 SQLs 存在於葉、莖、花，由倍半萜 (CH) 與內酯環（環狀酯）組成。
- 傳播途徑：直接接觸植物、護膚品與化妝品中的植物萃取物、空氣傳播的乾燥植物碎屑（含花粉）。
- 已描述超過 5,000 種 SQLs，其中約 4,000 種具潛在致敏性；同一物種產生的 SQL 組成隨地點與天候而異。
- 貼膚試驗：
- 傳統用 SQL mix（costunolide、alantolactone、dehydrocostus lactone 三種）或 Compositae mix（5 種菊科的非標準化萃取）。
- SQL mix 在 SQL 過敏病人的偽陰性率 35%–65%；Compositae mix 偽陰性率至少 15%。
- 三種市售貼膚試劑組合 —— SQL mix + Compositae II mix + parthenolide —— 可偵測 96% 已知 SQL 過敏者。
- 理想上應以疑似植物的部位進行測試。
四、臨床特徵
漆樹科皮膚炎
重點一覽
-
Urushiol 為部分水溶性過敏原，必須盡快洗掉。
-
治療至少 2 週，否則常發生反彈性皮膚炎。
-
疹子看似「蔓延到新部位」，是因抗原濃度與角質層厚度不同所致。
-
輕觸未受損的葉片無害——植物必須受損才會釋出 urushiol；但晚秋時植物會自發釋出 urushiol。
-
污染的衣物、寵物、上漆家具、鋸屑、煙霧皆可轉移 urushiol（煙霧可能造成嚴重呼吸道發炎、皮膚炎，甚至暫時失明）。
-
已致敏者接觸後典型於 2 天內（範圍 4–96 小時）出現紅斑性搔癢疹，1–14 天內達高峰。
- 但初次接觸後可延遲達 3 週；二次接觸則可於數小時內發作。
-
條紋狀紅斑與水腫性丘疹典型先於水疱與大疱出現；抗原量較低時可能僅見紅斑與水腫反應。
-
雖然 ACD 是這類條紋狀水疱性皮膚炎最常見的原因，其他機轉（化學刺激性皮膚炎、植物光照性皮膚炎初期）亦可造成類似畫面。
-
水疱液的貼膚試驗一律陰性——疱液會傳播疹子是錯覺，實為不同部位抗原量與角質層厚度不同導致反應時間差異。
-
多形性紅斑 (erythema multiforme) 是嚴重毒藤反應被低估的後遺症，可於皮膚炎發作後 2 週出現。
-
少見情況下發生腎炎，或類似麻疹、猩紅熱、蕁麻疹的疹子，歸因於免疫複合體沉積。
-
未治療時毒藤皮膚炎持續約 2–3 週；深膚色型可能出現持久的發炎後色素沉著。
-
美國逾 70% 人口貼膚試驗對毒藤過敏原有反應，但自然界僅 50% 有反應。
-
有趣的是只有 15% 的異位性體質者敏感；研究顯示敏感性有遺傳性。
-
Urushiol 敏感的 AIDS 病人即使 CD4+ <200/mcl 仍維持敏感性，因對抗毒藤兒茶酚的主要效應 T 細胞是 CD8+。
-
「黑點型」毒藤皮膚炎：urushiol 同時作為刺激物與過敏原，刺激性接觸性皮膚炎疊加於 ACD 之上；氧化的樹脂在皮膚上形成黑色變色。若 urushiol 將衣物染黑則洗不掉，且致敏性可無限期保留。
-
以除草機清除毒藤區域者，在未遮蔽部位可見更廣泛的斑點狀分布。
菊科皮膚炎
重點一覽
-
由 SQLs 引起。
-
家庭園藝者最常見的原因是菊花 (chrysanthemums)。
-
全球最常見原因是 Parthenium hysterophorus。
-
常以空氣傳播性接觸型態 (airborne contact pattern) 表現。
-
病人常變得光敏感。
-
菊花可能比任何其他家庭園藝植物造成更多 ACD；花與葉的致敏性強於莖，摘除凋謝花朵以促再開花（「dead-heading」）時常接觸。
-
有戶外暴露史的中年男性可能發展出類似空氣傳播性接觸性皮膚炎 (ABCD) 的菊科過敏。
- SQLs 雖不揮發，但附著於空氣傳播的腺毛 (trichomes) 與乾燥葉片上，濃度足以造成 ABCD。
- 典型模式：數年間單一部位受累，夏季植物生長季惡化、冬季消失；後期所有暴露部位出現慢性搔癢與苔癬化皮膚炎。
- 與光敏性皮膚炎不同的是：眼瞼、鼻唇溝 (melolabial folds)、耳後溝、肘窩通常也會受侵犯。
-
豚草 (Ambrosia artemisiifolia)：花粉過敏原（主要為 Amb a 1）常造成眼與呼吸道立即型過敏。花粉雖能迅速穿透皮膚，但不含 SQLs，未證實可造成接觸性皮膚炎；豚草其他部位的 SQLs 則可誘發 ABCD 與汗皰疹性濕疹。
-
Parthenium hysterophorus ACD 佔印度接觸性皮膚炎門診全部就診的 40%：
- 最常見表現為 ABCD 型 (45%)。
- 15% 為紅皮症 (erythroderma)。
- 10% 發展為慢性光化性皮膚炎 (chronic actinic dermatitis, CAD)。
- 其餘為三種型態的混合。
- 部分 Parthenium 過敏者針刺試驗陽性，提示第 I 型與第 IV 型過敏並存。
-
菊科過敏原可造成全身性過敏性皮膚炎 (systemic allergic dermatitis)，可侵犯皮膚與黏膜：病人最初經皮膚致敏，其後經其他途徑（靜脈、肌肉、皮下、吸入、口服、黏膜）暴露即使無皮膚接觸也會發生皮膚炎。
光敏感與菊科過敏
- SQLs 本身既無光毒性也無光過敏性，但過敏病人常對 300–350 nm 波長的最小紅斑量與最小光毒量異常偏低；反之，慢性光敏性皮膚病病人高達 85% 對菊科過敏原有反應。
- 部分 SQL 過敏者發展出的 CAD 被認為是由陽光誘發皮膚抗原所媒介的自體免疫性光皮膚病。
- 例：SQL isoalantolactone 在 UVA 照射下於溶液中與 DNA 高度反應；CAD 的 UV 作用光譜與 DNA 的 UV 吸收峰相符。
- 推測 SQLs 與 DNA 在 UV 下的交互作用可改變 DNA 使其具抗原性而觸發 CAD。
- 部分菊科含具光毒性的 α-terthienyl 與多種聚炔類，但尚未建立其與皮膚炎的關聯。
五、治療（漆樹科與菊科皮膚炎）
- 主要目標是緩解搔癢。
- 一旦察覺接觸毒藤或相關植物：以洗碗精加濕毛巾在極溫熱至熱的流水下全身徹底清洗三次，毛巾單一方向擦拭（不要來回）。若無洗碗精，單用水沖洗仍能去除部分樹脂。
- 滲液病灶：微溫水浴、濕敷至乾 (wet-to-dry soaks)、溫和的振盪洗劑（爐甘石 calamine）以乾燥病灶。
- 收斂劑如 **Burow’s solution（醋酸鋁）**以濕敷至乾或開放濕敷方式使用，可有效冷卻與乾燥病灶。
- 應避免外用抗組織胺、含 benzocaine 的麻醉劑與外用抗生素，以免致敏。
- 超強效外用皮質類固醇僅在最早期（尚無水疱與大疱時）有效，且驟然停用會導致反彈性發炎。
- 外用鈣調磷酸酶抑制劑對 urushiol 誘發的皮膚炎無效。
- 一種界面活性劑產品 (Zanfel® wash) 據報可緩解紅與癢。
- 全身性皮質類固醇在有適應症時極為有效：
- 口服 prednisone 依理想體重給予 1–2 mg/kg/day，於 2–3 週逐漸遞減。
- 6 天遞減療程的 methylprednisolone（如 Medrol® Dosepak）療程太短、劑量太低而無效，療程結束後常反彈。
- 作者常規使用肌肉注射長效 triamcinolone acetonide (1 mg/kg) 混合快速作用的 betamethasone (0.1 mg/kg)：緩解快、副作用比口服 prednisone 少，且比高效價外用類固醇便宜。
- 具鎮靜作用的口服抗組織胺常造成睡眠品質差且對癢無幫助——組織胺並非此癢的成因。
- 減敏療程 (hyposensitization) 對漆樹科與菊科過敏者大致失敗：病人出現肛門搔癢、全身搔癢或蕁麻疹，直言「治療比疾病更糟」。
- 但非全然不可能：日本漆器工匠的自然減敏，以及一項 Parthenium 過敏者研究中口服減敏的病人有 70% 症狀改善。
- 天竺鼠研究顯示疫苗接種可能可行：肌肉注射某些 urushiol 成分的水溶性衍生物不僅使已致敏動物減敏，還可預防未致敏動物被致敏。
- 接觸毒藤前塗抹 5% quaternium-18 bentonite 乳液可減少過敏反應，但該商品現已停售。
- Toxicodendron 過敏原可穿透橡膠手套，但無法穿透重型乙烯基 (vinyl) 手套。
- 慢性光化性皮膚炎或其他廣泛菊科誘發皮膚炎：除非早期使用（在全年性皮膚炎出現前），強效外用類固醇與口服 prednisone 相對無效；可能需要極低劑量 PUVA 併初期口服類固醇覆蓋、azathioprine 或 mycophenolate mofetil 來控制。
六、其他造成 ACD 的植物科
石蒜科 (Alliaceae)
- Allium 屬含洋蔥、大蒜、細香蔥。
- 大蒜是廚師指尖皮膚炎最常見的原因：典型出現在非慣用手的拇指、食指、中指指尖，呈角化過度、脫屑與龜裂。
- 絕不可用整顆大蒜做貼膚試驗（具刺激性）。
- 最重要的刺激物兼過敏原為 diallyl disulfide。
- 洋蔥 (Allium cepa) 皮膚炎罕見。
- 常見拋棄式手套（vinyl、latex、polyethylene、nitrile）無法保護處理大蒜或洋蔥的致敏者；可重複使用的家用橡膠手套才有保護力。
六出花科 (Alstroemeriaceae) 與百合科 (Liliaceae)
- 「鬱金香指 tulip fingers」：鬱金香球莖 (Tulipa spp.) 造成的過敏性合併刺激性接觸性皮膚炎。
- 指尖與甲周出現紅斑性脫屑斑塊，尤其慣用手的第一、二指；長期暴露後常發展為瀰漫性乾燥手部皮膚炎。
- 可續發指腹炎 (pulpitis)、甲溝炎，並播散至臉、頸、手臂與肛門生殖器區。
- 機轉：球莖白色表皮含配糖體 tuliposide A，酸性水解轉為過敏原 tulipalin A；tuliposide B 的水解產物 tulipalin B 致敏性弱得多。
- 秘魯百合 (Alstroemeria aurantiaca、A. ligtu)：自 1963 年在荷蘭流行後成為插花常用花材。
- 處理者（摘花、穿鐵絲、剪葉）可出現指尖紅斑、龜裂、水疱、角化過度與脫屑，慣用手較嚴重。
- 過敏反應最常表現為無發炎的遠端手指龜裂與角化過度。
- 過敏原可穿透 vinyl（聚氯乙烯）手套；nitrile（合成橡膠）手套有保護力，但少有花商願意戴。
- Tuliposide A 與 B 幾乎存在於植物所有部位，花 > 莖 > 葉。
桃金孃科 (Myrtaceae)
- 自 1990 年代初，澳洲茶樹 (Melaleuca alternifolia) 葉蒸餾油被越來越多報告為 ACD 成因。
- 至少 2/3 的澳洲人曾暴露，其中 2%–7% 過敏。
- 茶樹油具廣效抗菌、抗發炎與抗組織胺作用，但至少 16 種不同成分為強致敏物。
- 多數致敏物是茶樹油曝於光、熱、濕氣後形成的降解產物，故新鮮茶樹油是弱致敏物。
植物性產品 (Botanical products)
- 數百種植物萃取物被加入護膚品中作為香氣與宣稱療效。
- 疑似對植物萃取物接觸過敏的病人中，50%–60% 至少有一項相關陽性反應。
- 2004 年報告最常見禍首為茶樹油，其次為小白菊 (feverfew，菊科) 與地衣酸混合物 (lichen acid mix，見於體香劑)。
- 較新的草藥製劑 ACD 分析發現菊科植物是最常見的植物性過敏原來源。
- 篩檢效力不佳：秘魯香脂 (Balsam of Peru, Myroxylon spp.)、fragrance mix、Compositae mix、SQL mix 分別只找出 33%、30%、20%、7% 的相關過敏反應。
- 重複開放塗抹試驗 (repeat open application test)：將疑似致敏產品塗於肘窩，每日兩次連續 7 天，有助診斷植物萃取物過敏。
圖 17-7：辨識毒藤、毒橡樹與毒漆樹的特徵。A 小葉形狀與數目及果實（核果）外觀。B 灌木型毒藤，花自葉與莖連接點正下方的腋生位置長出；葉具三小葉（「Leaves of three, let them be」）。C、D 毒藤攀爬橡樹的藤蔓，可見固定於樹皮的細毛狀氣生根（「Hairy rope, don’t be a dope」）。E 灌木型毒藤小葉上的黑點；葉片受傷後 urushiol 到達表面氧化變黑。
圖 17-11：漆樹科皮膚炎的臨床表現。A 毒藤皮膚炎：急性條紋狀紅斑合併水疱與眼瞼水腫、漿液性結痂。B 多發水疱與少數出血性痂皮，並疊有爐甘石洗劑的氧化鋅。C 搬運 Metopium toxiferum 原木後的廣泛紅斑與水腫伴劇癢。D 臉部粉紅色水腫性條紋。E 更明顯的紅斑合併水腫與多房性水疱。F 「黑點型」毒藤皮膚炎：水腫斑塊中央因聚合的植物油樹脂而呈黑色。G 除草機皮膚炎的廣泛斑點狀分布。
表 17-10：漆樹科最常見的致敏成員，以及另外兩個含 urushiol 交叉反應化學物的植物科成員。