臨床特徵 (Clinical Features)
一、臨床多樣性
- 必須將蕁麻疹與蕁麻疹樣皮膚病 (urticarial dermatoses) 區分：後者包括蕁麻疹樣藥物疹、嗜酸性蜂窩組織炎、類天疱瘡的蕁麻疹期。
- 蕁麻疹的個別風疹塊「今天有明天無」（一般 <24 小時）。
- 蕁麻疹樣皮膚病的個別病灶可持續數天或更久。
- 蕁麻疹性血管炎雖常被納入蕁麻疹分類（因外觀類似），實際上屬於蕁麻疹樣皮膚病：病灶持續 >24 小時（以畫圈觀察個別風疹塊確認），組織學有白血球破碎性血管炎。
- 物理性蕁麻疹中，分布型態與型態學有助於區分不同臨床類型。
- 血管性水腫可與風疹塊融合而難以區分，尤其在眼瞼周圍。
- 若侵犯咽喉，血管性水腫也可能是過敏性休克的表現之一。
- 風疹塊、血管性水腫、過敏性休克構成肥大細胞活化的臨床光譜。
二、分類
- 因初診時病因常不明，最實用的分類依臨床特徵而非病因。
- 自發性蕁麻疹不論病因或病程長短，多表現為起伏的風疹塊（可伴血管性水腫），除非有主要的物理誘因、血管炎證據，或由外源接觸引起。
- 「特發性 (idiopathic)」不宜再自動冠於慢性蕁麻疹之前：相當比例病人被認為屬自體免疫病因，證據為功能性嗜鹼性球組織胺釋放與活化分析，或流式細胞儀 BAT；甲狀腺抗體上升亦提示自體免疫性蕁麻疹。
- 無風疹塊的血管性水腫值得單獨區分：部分為 HAE、後天性 C1 inh 缺乏或藥物反應（如 ACE inhibitors、NSAIDs），處置方式不同。
三、急性 vs. 慢性蕁麻疹
- 所有蕁麻疹初期皆為急性；部分在通常定義為 6 週以上後轉為慢性。
- 韓國研究：新發蕁麻疹病人 10 年追蹤期間僅 7.8% 發展為慢性蕁麻疹。
- 「慢性蕁麻疹」應僅用於未治療下每週至少發作兩次的持續性蕁麻疹；長期而低於此頻率者較宜稱為陣發性（或復發性），因這種表現較可能有可辨識的環境成因。
- 急診皮膚科的成人急性蕁麻疹病因：多屬自發型（物理性蕁麻疹與蕁麻疹性血管炎多超過 6 週，接觸性蕁麻疹不會以急診表現）。
- 值得注意：相關病毒感染頻率高，而食物過敏並非成因。
- 慢性蕁麻疹的臨床型態與（已知）成因資料反映皮膚科專科蕁麻疹門診的經驗，未必代表家醫、內科、小兒科或過敏科的經驗。
四、自發性蕁麻疹 (Spontaneous Urticaria)
- 可在任何年齡發病；急性蕁麻疹在異位性幼童常見，慢性蕁麻疹高峰在第四個十年。
- 多發、大小不一的搔癢性風疹塊可出現於全身任何部位，2–24 小時內消退且不留瘀斑；嚴重時血管性水腫可持續達 72 小時。
- 文獻回顧的比例：
- 單純蕁麻疹約 50%
- 蕁麻疹加血管性水腫約 40%
- 單純血管性水腫為其餘
- 風疹塊可在任何時間出現，但常於傍晚出現或睡醒時已存在；夜間搔癢最劇，可干擾或妨礙睡眠，加重病人的困擾。
- 生活品質（自我形象、性關係、社交互動）顯著受損。
- 女性可能描述經前惡化。
- 嚴重發作可伴全身症狀：疲倦、倦怠、盜汗與畏寒、消化不良、肌痛或關節痛。
- 但出現發燒或關節炎應警覺其他診斷：蕁麻疹性血管炎，或 Schnitzler 症候群、Still 病、CAPS 所致的嗜中性球性蕁麻疹樣皮膚病。
相關疾病與共病
- CSU 與自體免疫甲狀腺疾病及其他自體免疫疾病相關：白斑症、胰島素依賴型糖尿病、類風濕性關節炎、惡性貧血。
- 具可測得組織胺釋放自體抗體的慢性蕁麻疹病人與 HLA DRB1*04 (DR4) 及其相關對偶基因 DQB1*0302 (DQ8) 有非常強的關聯。
- 幽門螺旋桿菌胃炎與慢性蕁麻疹可能相關：治療研究的系統性回顧顯示根除感染者的蕁麻疹緩解頻率高於未根除者。
- 寄生蟲感染（尤其原蟲，如 Blastocystis hominis、Giardia spp.）在高所得國家為少見成因，但在流行地區可能是重要問題。西班牙曾報告胃 Anisakis simplex 引起的急性蕁麻疹。
- 牙齒感染或腸胃道念珠菌症與慢性蕁麻疹的關聯未被大型流行病學研究證實。
- 惡性腫瘤：瑞典調查未發現統計顯著關聯；但台灣健保資料庫的大型回溯世代研究發現血液惡性腫瘤（尤其非何杰金氏淋巴瘤）風險增加。
- 其他共病：異位性疾病、代謝症候群、精神疾患（尤其焦慮與憂鬱）。
五、誘發性蕁麻疹 (Inducible Urticarias，同義：物理性蕁麻疹)
- 由外源刺激誘發而非自發產生的獨立亞群。
- 膽鹼性蕁麻疹因由造成出汗的因素（核心體溫上升、壓力、辛辣食物）誘發而非外在物理刺激，常被單獨分類。
- 依誘發風疹塊、血管性水腫或過敏性休克的主要刺激分類。
- 在所有蕁麻疹中，這類對生活品質影響最嚴重，尤其延遲壓力性蕁麻疹與膽鹼性蕁麻疹。
- 多數物理性蕁麻疹於激發後數分鐘內出現、一般 2 小時內消退；少數（如延遲壓力性蕁麻疹、延遲性皮膚劃紋症）延遲數小時才出現並持續 24 小時以上。
- 風疹塊通常侷限於受刺激的皮膚區域；但有時物理刺激需產生全身效應（核心體溫上升或下降）才誘發反射型蕁麻疹：
- 全身加熱 → 膽鹼性蕁麻疹（常見）。
- 全身冷卻 → 寒冷反射性蕁麻疹（罕見）。
- 此時全身廣泛出現多發小風疹塊。
- 除症狀性皮膚劃紋症外，所有物理性蕁麻疹都可見血管性水腫；振動性血管性水腫只表現皮下腫脹而無風疹塊。
- 同一病人可並存數種型態，常見組合：(1) 症狀性皮膚劃紋症 + 膽鹼性蕁麻疹；(2) 寒冷性 + 膽鹼性蕁麻疹。延遲壓力性蕁麻疹亦可與 CSU 並存。
機械刺激所致
立即型皮膚劃紋症 (Immediate dermographism)
- 分為單純型與症狀型。
- 單純型：至少 5% 正常人在中度劃壓皮膚後出現，可視為誇大的生理反應，典型不癢。
- 症狀型立即皮膚劃紋症是最常見的物理性蕁麻疹：
- 在搔抓處或摩擦處（衣領、袖口）出現搔癢性線狀風疹塊。
- 輕柔劃壓皮膚產生剪力後即起風疹塊。
- 病人多為年輕成人，常在風疹塊出現前即抱怨搔癢，可能未聯想到與搔抓有關。
- 傍晚最嚴重，常呈陣發；病灶通常 1 小時內消退。
- 不侵犯口腔黏膜；曾報告外陰痛與性交時腫脹。
- 病程不可預測，但通常數年間逐漸改善傾向。
- 偶爾發生於疥瘡感染或青黴素過敏反應之後。
- 與全身性疾病、異位性、食物過敏、自體免疫皆無關聯。
- 較罕見型態：延遲性皮膚劃紋症（劃壓後至少 30 分鐘才出現）、紅色皮膚劃紋症（對摩擦而非劃壓反應）、局部性、膽鹼性皮膚劃紋症、Darier 徵象（輕揉皮膚肥大細胞增生症病灶後的局部劃紋反應）。
- 白色皮膚劃紋症（異位性等皮膚炎的變白反應）與黑色皮膚劃紋症（金屬微粒沉積於表面造成的暗色變）皆非蕁麻疹。
延遲壓力性蕁麻疹 (Delayed pressure urticaria, DPU)
- 重要性在於嚴重影響生活品質、可能被低估診斷、治療困難。
- 特徵：持續壓迫皮膚部位在延遲 30 分鐘至 12 小時後出現深部紅斑性腫脹，有時類似血管性水腫。
- 腫脹通常搔癢、疼痛或兩者兼具，可持續數天（不同於一般蕁麻疹的自發性風疹塊）。
- 常見部位：穿緊身衣後的腰線、襪子鬆緊帶下方、緊鞋內的足部、勞動後的手掌、走路或爬梯後的腳掌、性交後的生殖器。
- 罕見全身症狀：不適、類流感症狀、關節痛；腫脹發生在關節上方時，活動受限可能被誤認為關節炎。
- 預後不一，不同系列的平均病程為 6–9 年。
- 醫院專科門診 CSU 病人高達 35% 併有 DPU；反之幾乎所有 DPU 病人都有伴隨的自發性風疹塊。
- 因這種關聯與延遲發作，病人若未被特別詢問可能不知道與壓力有關。
振動性血管性水腫
- 非常罕見；振動刺激數分鐘內誘發局部腫脹與紅斑，持續 30 分鐘。
- 刺激來源：慢跑、用毛巾用力搓、使用割草機與機車等振動機具。
- 避免振動刺激即可正常生活。
- 可為後天性或家族性：
- 後天型常較輕微，可伴其他物理性蕁麻疹如 DPU 與症狀性立即皮膚劃紋症。
- 家族型為顯性遺傳、嬰兒期發病，強烈振動刺激可誘發全身紅斑與頭痛等全身症狀；已偵測到 ADGRE2 致病變異。
溫度變化所致
熱接觸性蕁麻疹 (Heat contact urticaria)
- 最罕見的蕁麻疹型態之一。
- 接觸任何來源的熱後數分鐘內在接觸部位出現搔癢與風疹塊，持續達 1 小時。
- 須與膽鹼性蕁麻疹區分。
- 誘因：熱水（如洗碗）、輻射熱、溫暖陽光。
- 範圍廣泛時可出現昏厥、頭痛、噁心、腹痛等全身症狀。另有更罕見的延遲型。
寒冷性蕁麻疹 (Cold urticaria)
- 一群異質性疾病，特徵為冷暴露後回溫數分鐘內起風疹塊。
- 典型型：原發性與續發性寒冷接觸性蕁麻疹。
- 非典型型（約佔 30%，激發試驗陰性）：全身性非典型後天寒冷性蕁麻疹、冷依賴性皮膚劃紋症、冷誘發膽鹼性蕁麻疹、延遲性寒冷性蕁麻疹、局部寒冷反射性蕁麻疹。
原發性寒冷接觸性蕁麻疹
- 最常見型態，佔至少 95% 的病例。
- 可繼發於呼吸道感染、節肢動物叮咬或螫傷，或許還有 HIV 感染，但多數病例原因不明（特發性）。
- 任何年齡皆可，最常見於年輕成人。
- 冷暴露區在皮膚回溫後數分鐘出現搔癢、灼熱與風疹塊。
- 常發生於下雨、有風的天氣，接觸冷物或喝冷飲後；病人常把症狀與溫度變化的關聯看得和絕對外界溫度一樣重要。
- 大面積受影響時可出現潮紅、頭痛、暈厥、腹痛等全身症狀。
- 應避免冷水浴與游泳（有過敏性休克的潛在風險）。
- 某系列平均病程 6–9 年；若繼發於病毒感染則可能較短暫。
續發性寒冷接觸性蕁麻疹
- 冷球蛋白血症所致者罕見，伴隨雷諾現象或紫斑等其他表現。
- 風疹塊通常類似原發型，但可能持續較久。
- 應檢測循環冷球蛋白；若偵測到，須排除潛在成因：B 型或 C 型肝炎病毒感染、淋巴增生性疾病、傳染性單核球增多症。
反射性寒冷性蕁麻疹
- 全身冷卻誘發廣泛風疹塊。
- 病人可能因跳入冷湖等暴露而發生致命反應。
- 冰塊試驗陰性，但置於 4°C 冷房可重現病灶；須小心，因可能發生過敏性休克。
家族性寒冷性蕁麻疹
- 又稱家族性寒冷自體發炎症候群 (FCAS)，屬 CAPS 疾病群。
- FCAS1：NLRP3（編碼發炎小體蛋白 cryopyrin）突變，出現冷誘發的蕁麻疹風疹塊。
- FCAS2、FCAS3：分別為 NLRP12、PLCG2（編碼一種磷脂酶）突變。
- F12 功能增益突變則見於 HAE3 家族或有冷誘發蕁麻疹樣病灶併全身症狀的家族。
出汗或壓力所致
膽鹼性蕁麻疹 (Cholinergic urticaria)
- 特徵：多發、暫時性、直徑 2–3 mm 的丘疹性風疹塊，周圍有明顯潮紅。
- 於誘發出汗刺激後 15 分鐘內出現：各種體能活動、熱水澡、突發情緒壓力；其他誘因包括由冷房進入熱房、飲酒、吃辛辣食物。
- 較常見於有異位性體質的年輕成人，老年人少見；可伴後天性全身性少汗症。
- 刺激後先癢，隨後出現小而單型、對稱分布的風疹塊，上半身最明顯，亦可影響小腿與前臂，甚至全身化。
- 可伴血管性水腫與全身表現：昏厥感、頭痛、心悸、腹痛、喘鳴；肺量計曾記錄到無呼吸症狀下的用力呼氣量下降。
- 嚴重者可造成重大個人與職業障礙。
- 可伴隨寒冷性蕁麻疹、症狀性皮膚劃紋症或水因性蕁麻疹。
- 通常有逐漸改善傾向，但可持續數年。
- 較罕見型態：膽鹼性搔癢、膽鹼性紅斑（搔癢、對稱的小紅斑看似持續，但個別病灶實際上最多持續 1 小時）、膽鹼性皮膚劃紋症。
- 嚴重運動誘發的膽鹼性蕁麻疹有時可進展為過敏性休克。
運動誘發過敏性休克 (EIA) 與食物運動誘發過敏性休克 (FEIA)
- 可在沒有膽鹼性蕁麻疹典型風疹塊的情況下發生，是獨立的症候群。
- FEIA：若在先前攝取特定食物（如小麥的 α-gliadin）後運動，或有時在大餐後 4 小時內運動，即於運動後數分鐘內出現血管性水腫和／或過敏性休克。
- 可能因先前過敏原暴露或未知機轉使肥大細胞被致敏 (priming)。
- 鑑別關鍵：EIA 由運動產生，但不會由其他能誘發膽鹼性蕁麻疹的核心體溫上升方式（如熱水澡中被動加熱）產生。
腎上腺素性蕁麻疹 (Adrenergic urticaria)
- 與膽鹼性蕁麻疹的區別：突發壓力誘發的小粉紅色風疹塊周圍是血管收縮而變白的皮膚（膽鹼性則為蒼白風疹塊周圍粉紅暈）。
- 皮內注射正腎上腺素 (norepinephrine) 可重現病灶。
其他暴露所致
- 日光性蕁麻疹：暴露於病人專一的紫外或可見光波長後數分鐘內出現搔癢與風疹塊。
- 水因性蕁麻疹 (Aquagenic urticaria)：接觸任何溫度的水皆誘發，外觀類似稀疏型膽鹼性蕁麻疹，丘疹性風疹塊周圍有大片潮紅。
- 好發上半身，持續不到 1 小時。
- 須排除其他物理性蕁麻疹，並與水因性搔癢 (aquagenic pruritus) 區分。
六、接觸性蕁麻疹 (Contact Urticaria)
- 定義：在皮膚或黏膜接觸部位發生蕁麻疹；有時定義也涵蓋接觸性紅斑，甚至無紅斑的灼熱與刺痛。
- 致蕁麻疹物經皮或黏膜穿透可產生遠端效應，包括急性蕁麻疹甚至過敏性休克。
- 實際可能比報告更常見（診斷通常不言自明，病人多不會就診於醫院或三級醫療）。
- 免疫性（過敏性）：由過敏原與專一性 IgE 交互作用。
- 例：異位性皮膚炎兒童對環境過敏原（草、動物、食物）致敏；戴手套者對乳膠過敏。
- 反覆經黏膜暴露乳膠者（如脊柱裂病人導尿）可併發過敏性休克。
- 非免疫性（非過敏性）：致蕁麻疹物直接作用於血管。
- 例：眼藥水與食品中的山梨酸 (sorbic acid) 與苯甲酸 (benzoic acid)、化妝品中的肉桂醛 (cinnamic aldehyde)。
- 可能由 PGD 媒介，可被 NSAIDs 抑制。
- 蕁麻 (nettle) 螫刺經皮微量注射組織胺、乙醯膽鹼和／或血清素，以及接觸使肥大細胞去顆粒的組織胺釋放物（如 dimethylsulfoxide、氯化鈷），皆可造成接觸性蕁麻疹。
食物接觸過敏症候群
- 口腔過敏症候群（花粉－食物過敏症候群）：吃新鮮水果（蘋果、梨、桃、櫻桃）後數分鐘內口、舌、軟腭搔癢與輕度腫脹，煮熟的水果則不會。
- 通常發生於花粉症患者，代表水果蛋白與草類泛過敏原 (profilin) 或樺樹花粉過敏原（尤其 Bet v 1，PR-10 家族成員）的交叉反應。
- 血管性水腫與過敏性休克所幸非常罕見。
- 「食物接觸過敏症候群」一詞被提出以涵蓋所有立即型黏膜食物接觸反應，包括口腔過敏症候群。
七、無風疹塊的血管性水腫
- 反覆發生且無風疹塊者多數為特發性，但重要的是排除藥物反應並考慮 C1 inh 缺乏（遺傳性或後天性，後者如 B 細胞淋巴增生性疾病、漿細胞惡液質、抗 C1 inh 自體抗體）。
藥物反應
- 最常見為 NSAIDs 與 ACE inhibitors。
- 阿斯匹靈不耐可單獨以血管性水腫表現，或伴蕁麻疹或過敏性休克；可與其他 NSAIDs 交叉反應。
- ACE inhibitor 的因果關聯容易被忽略：血管性水腫可在開始用藥一年後甚至數年後才出現。
- 與 DPP-4 抑制劑（「gliptins」） 及 mTOR 抑制劑併用時，ACE inhibitor 誘發血管性水腫的風險增加。
- ACE inhibitors 在 HAE 與後天性 C1 inh 缺乏病人為禁忌；實務上若出現無風疹塊的血管性水腫應停用 ACE inhibitor 改用其他降壓藥。
- 血管收縮素受體阻斷劑 (ARBs)（如 valsartan、losartan）亦與血管性水腫相關。
- 在 ACE inhibitor 誘發血管性水腫的病人中，ARB 誘發血管性水腫的風險依研究不同為 0–15%，因此這類病人應避免使用 ARBs。
- 須注意複方藥物的暴露，如日益用於鬱血性心衰竭的 sacubitril–valsartan。
- 黑人族群發生率增加已有報告。
遺傳性血管性水腫 (HAE) 第 I、II 型（遺傳性 C1 inh 缺乏）
- 下列情形提高可能性：家族史、先前喉頭水腫、絞痛型腹痛（有時以外科急症表現）。
- 誘因：外傷（情緒或身體）、雌激素。
- 通常持續 48–72 小時，發作後常有不反應期 (refractory period)。
- 部分家族描述短暫的前驅紅斑性疹，但不會出現蕁麻疹風疹塊——因此有反覆風疹塊病史實質上可排除此診斷。
C1 inh 活性正常的 HAE（nC1-INH-HAE，舊稱第 III 型）
- 目前有七個亞群，其中六個與下列基因突變相關：因子 XII、plasminogen、angiopoietin-1、kininogen 1、myoferlin、heparan sulfate 3-O-sulfotransferase 6；第七群基因基礎未知。
- 與遺傳性 C1 inh 缺乏相比：發病年齡較晚（通常在第二個十年或之後），顏面血管性水腫頻率較高。
八、伴蕁麻疹樣病灶的特殊症候群
遺傳性週期性發燒症候群
- Muckle–Wells 症候群、家族性寒冷自體發炎症候群、新生兒發作多系統發炎疾病 (NOMID/CINCA) 為等位基因疾病，皆因 NLRP3（編碼 cryopyrin）突變。
- 病人自幼即可出現對抗組織胺無反應的風疹塊。
- 高免疫球蛋白 D 併週期性發燒症候群 (HIDS)（部分 mevalonate kinase 缺乏）與 TNF 受體相關週期性症候群 (TRAPS)：可出現紅斑性水腫性蕁麻疹樣斑塊，TRAPS 另有眼周水腫。
- 家族性地中海熱的皮膚病灶外觀較像丹毒。
後天性自體發炎症候群
Schnitzler 症候群
- 1974 年 Schnitzler 等描述的慢性蕁麻疹特殊變異型：反覆不癢的風疹塊 + 間歇發燒 + 骨痛 + 關節痛或關節炎 + ESR 上升 + IgM 單株免疫球蛋白症（偶為 IgG 副蛋白）。
- Strasbourg 驗證診斷準則：
- 兩項主要準則：蕁麻疹樣疹、IgM 或 IgG 單株免疫球蛋白症。
- 四項次要準則：無其他原因的反覆發燒 >38°C、影像可見骨結構變化 ± 骨重塑、嗜中性球性真皮浸潤、白血球增多和／或 CRP 上升。
- 確診：兩項主要準則 + 至少 2 項次要（IgM 型）或至少 3 項次要（IgG 型）。
- 疑似 (probable)：兩項主要準則 + 僅 1 項次要（IgM 型）或 2 項次要（IgG 型）。
- 部分病人帶有 MYD88 L265P 變異。
- 臨床表現與遺傳性自體發炎疾病 CAPS 群重疊。
- 皮膚切片通常顯示以嗜中性球為主的真皮浸潤且無水腫，不會見到完全發展的小血管血管炎。
- 有些臨床醫師視為嗜中性球性蕁麻疹變異型，另一些偏好「嗜中性球性蕁麻疹樣皮膚病」一詞。
- 對 IL-1 阻斷反應非常好：anakinra、canakinumab、rilonacept。
Still 病（成人）
- 罕見後天性自體發炎疾病：發燒、喉嚨痛、常為短暫易逝的蕁麻疹樣疹、關節炎、淋巴結腫大、高鐵蛋白血症。
陣發性血管性水腫伴嗜酸性球增多（Gleich 症候群）
- 陣發性血管性水腫併嗜酸性球極度增多、體重增加與發燒。
- 病因未定，但曾觀察到血清 IL-5 濃度升高。
全身性微血管滲漏症候群 (Clarkson 症候群)
- 罕見後天疾病，特徵為陣發性大量血漿自血管滲出，導致可能致命的低血壓（類似過敏性休克）。
- 血管性水腫可為表現之一。
- 與 IgG 副蛋白血症相關。
- 藥物（尤其 IL-2）亦可產生全身性微血管滲漏症候群。
蕁麻疹性血管炎 (Urticarial vasculitis)
- 臨床病理實體：皮膚病灶臨床上類似蕁麻疹，但持續超過 24 小時，可能以發炎後色素沉著或紫斑消退。
- 組織學有白血球破碎性血管炎證據。
- 皮膚外表現（尤其低補體血症時）：關節痛、腹痛、阻塞性肺病、腎絲球腎炎、葡萄膜炎或鞏膜外層炎。
表 18-2：蕁麻疹的臨床分類與鑑別診斷。所有臨床型態的蕁麻疹皆可為急性、陣發性或慢性。ACEi 為血管收縮素轉換酶抑制劑。
表 18-4：誘發性蕁麻疹依誘發刺激的分類。
圖 18-9：症狀性立即皮膚劃紋症。搔抓後很快出現搔癢性風疹塊。
圖 18-11：寒冷性蕁麻疹。前臂放置冰塊 10 分鐘後回溫，隨即出現風疹塊。