遊走性紅斑 (Erythema Migrans)
- 同義詞：erythema chronicum migrans、萊姆疏螺旋體病（早期）、萊姆病（早期）。
重點一覽
- 在感染 Borrelia 的蜱 (tick) 叮咬部位出現環狀紅斑。
- 數種 Ixodes 屬蜱帶有不同基因種的 Borrelia burgdorferi。
- 遊走性紅斑是萊姆病 (Lyme disease, LD) 的初始皮膚表現，見於 60%–80% 的確診病人。
- 因螺旋體血症或淋巴擴散，可出現多發、體積可能較小的次發病灶。
疾病定義與歷史
- 萊姆病由 Borrelia burgdorferi 螺旋體引起，經數種 Ixodes 蜱（如 I. scapularis、I. pacificus、I. ricinus）叮咬傳播。
- 1909 年 Afzelius 首次報告蜱叮咬後的環狀紅斑並創「erythema migrans」一詞；Lipschütz 稱之為「erythema chronicum migrans」。
- 美國由 Steere 在康乃狄克州 Lyme 附近數個社區描述以遊走性紅斑為前驅的流行性兒童關節炎。
- 1980 年代 Burgdorfer 自遊走性紅斑病灶分離出新螺旋體，命名為 B. burgdorferi。
流行病學
- 全球分布，但最常見於美國（東北部、中大西洋、五大湖區）與北歐、東歐。
- 帶菌宿主：老鼠、花栗鼠、鳥類；鹿在維持生活史中扮演角色。
- 溫帶地區的發生率高峰在春夏，較常見於在田野或樹林內外從事戶外活動者。
- 美國目前每年約 30,000 例通報 CDC，95% 確診病例來自 14 州。
- 依近期保險理賠資料，估計每年約 475,000 人接受萊姆病治療，但此數字顯然包含未感染者。
- 歐洲每年約診斷 320,000 例，各國發生率不一。
- 並非所有 B. burgdorferi 血清學陽性者都會發展成萊姆病。
致病機轉 (Pathogenesis)
- 小鼠研究顯示 B. burgdorferi 會盜用蜱唾液蛋白 Salp15 來增進傳播：
- Salp15 結合 B. burgdorferi 的外表面蛋白 C (OspC)，提供對抗抗體媒介殺傷的保護。
- Salp15 亦抑制對 Borrelia 與蜱抗原的適應性免疫反應。
- 因此，預防萊姆病的策略之一是利用蜱唾液蛋白開發抗蜱疫苗。
- 螺旋體進入人體後，其脂蛋白觸發先天免疫反應（巨噬細胞產生細胞激素）；並觸發 Th1 反應，B 細胞反應促成對多種 B. burgdorferi 抗原的抗體合成。
- 約 45% 的病人在出現遊走性紅斑時已有螺旋體血症。
- 螺旋體廣泛播散的能力來自：抵抗巨噬細胞清除、逃避補體、黏附腦與上皮細胞、經細胞間連接穿入細胞質、誘導 TNF 產生。
- 雖然病灶離心擴大，但 B. burgdorferi 在病灶中央與周邊皆可找到。
- 蜱叮咬後螺旋體在皮膚持續存在，可能因缺乏 interferon-γ 產生與無效的免疫反應。
- 對 B. burgdorferi sensu lato 複合群不同基因種（B. burgdorferi sensu stricto、B. afzelii、B. garinii）的免疫反應差異可能導致不同臨床表現（如疏螺旋體淋巴細胞瘤 borrelial lymphocytoma 見於歐洲而非美國）。
- 近期在美國中西部上游辨識出另一基因種 B. mayonii，因螺旋體血症異常高，可能導致較嚴重的臨床表現。
臨床特徵
- 萊姆病分三個臨床期：(1) 早期局部；(2) 早期播散；(3) 慢性期。遊走性紅斑是早期疾病的重要臨床特徵。
- 典型在蜱脫落後 7–15 天（範圍 3–30 天）出現紅斑性、擴大的圓形或環狀斑塊，中央可較淡或呈牛眼 (bull’s-eye) 外觀。
- 最終直徑通常至少 5 cm；中央可變為較深紅至紫紅色、結痂，甚至起水疱。
- 原發遊走性紅斑好發：軀幹、腋下、腹股溝、膕窩。
- 未治療時病灶通常持續不到 6 週（中位數 4 週）。
- 20%–25% 的病人出現多發病灶：因多處蜱叮咬，或因螺旋體血症所致播散性疾病。
- 播散病灶體積較小、較不明顯，通常在原發病灶出現後數天至數週才出現。
- 全身表現：
- 美國的初期全身表現多為急性，類流感症狀（疲倦、頭痛、關節痛、肌痛、發燒），以及淋巴結腫大、結膜炎或肝炎。
- 歐洲的初期臨床期通常較輕微，且遊走性紅斑病灶持續較久。
- 未治療的自然病程（初次感染後數週至數月內）：
- 約 60% 發展為單關節或寡關節炎（通常為膝關節）。
- 約 10% 出現神經學表現（最常見為顏面神經麻痺）。
- 約 5% 出現心臟併發症（通常為不同程度的房室傳導阻滯）。
- 共同感染 (co-infections)：依地理區域，Ixodes 蜱可同時帶有 Babesia microti（巴貝斯蟲症）、Anaplasma phagocytophilum（無形體病）、Borrelia miyamotoi 或 Powassan 病毒。
- 當萊姆病病人有延長或嚴重的感染表現、血球減少，或異常高／持續的發燒時，應考慮共同感染。
病理
- 組織學特徵類似深層迴狀紅斑。
- 常規組織學常不具特異性，但許多檢體可見淺層與深層淋巴樣浸潤混雜少量嗜酸性球與漿細胞。
- 免疫組織化學顯示 Langerhans 細胞數目減少；真皮浸潤含巨噬細胞、CD4+ 輔助 T 細胞與 CD45RO+ 記憶 T 細胞。
- 可對組織檢體做 PCR 以確認病灶內有 Borrelia 螺旋體。
診斷與鑑別診斷
2022 年 CDC 修訂病例定義
- 分為三類：「確診 (confirmed)」、「可能 (probable)」、「疑似 (suspected)」，依實驗室證據與居住於低發生率或高發生率轄區（州）而定。
- 確認性實驗室證據（下列之一）：
- 培養分離出 B. burgdorferi sensu stricto 或 B. mayonii。
- 以 B. burgdorferi 群專一性核酸增幅試驗 (NAAT) 在臨床檢體中偵測到上述菌種。
- 以免疫組織化學在切片或屍檢組織中偵測到 B. burgdorferi 群專一性抗原。
- 兩階段（或等效）格式的血清學檢驗陽性：
- 標準兩階段檢驗 (STTT)：第一階段篩檢（常為 EIA 或 IFA，測 IgM、IgG 或合併）陽性或可疑，接續一致的 IgM 或 IgG 免疫墨點法陽性。
- 改良兩階段檢驗 (MTTT)：第一階段篩檢陽性或可疑，接續另一種序列性 EIA（陽性或可疑）取代免疫墨點法。2019 年引入，可用 FDA 核准的第二種 EIA（如 VlsE1-IgG 與 pepC10-IgM）取代西方墨點法。
- 推定性實驗室證據：依既定準則判讀的 IgG 免疫墨點法陽性，但無第一階段篩檢陽性或可疑。
血清學的限制
- 專一性 IgM 反應高峰（通常針對 41 kDa 鞭毛抗原）出現在感染後 3–6 週。
- 因此血清學檢驗敏感度低：
- 急性期遊走性紅斑（無播散證據）病人僅 25%–40% 檢驗陽性。
- 有播散者比例略高（約 50%）。
- 抗生素治療後恢復期，未播散者也只有約一半呈陽性，推測反映螺旋體已被清除。
培養與 PCR
- 自遊走性紅斑病灶周邊取組織培養專一性基本上為 100%，且能區分活菌與死菌。
- 但需特殊培養基（modified Barbour–Stoenner–Kelly medium）與長時間觀察，在標準臨床情境下不實用。
- 皮膚切片以 PCR 偵測 B. burgdorferi 是可行的。
鑑別診斷
- 誇大的局部節肢動物反應（含蜱叮咬本身）
- 丹毒 (erysipelas)、蜂窩性組織炎
- 過敏性接觸性皮膚炎
- 非色素性固定型藥物疹
- 南方蜱相關疹病 (STARI / Masters disease)：由孤星蜱 Amblyomma americanum 叮咬引起，可有類似遊走性紅斑的病灶。
治療
- 建議抗生素療程見表 19-4。
- 即使在高流行區，被辨識到的蜱叮咬造成疾病傳播的風險也很低（1%–3%）。
- 原因：一般而言受感染的若蟲期蜱需附著 36–48 小時、成蜱需附著 ≥48 小時才會傳播。
- 因此不建議對蜱叮咬常規給予 2–3 週抗生素療程。
- 預防性治療：流行區（>20% 的蜱受感染）病人，若蜱經辨識為若蟲期或成蟲期 I. scapularis 且附著 >36 小時，並可在移除蜱後 72 小時內開始預防：
- 單次 doxycycline 200 mg 可降低發生萊姆病的風險（某研究中由安慰劑組的 3.2% 降至治療組的 0.4%）。
圖 19-5：遊走性紅斑。A、B 離心擴散的環狀紅斑；周邊紅斑邊緣可能界線分明也可能不清楚，通常寬 1–2 cm。可形成同心圓環而呈牛眼外觀，但有些病灶顏色較均一，中央亦可起水疱 (B)。C 中央可轉為紫紅色。病人可能沒有蜱叮咬的病史。
表 19-2：萊姆病的分期與主要器官表現。遊走性紅斑病人亦可有類流感症狀，包括疲倦、頭痛、肌痛與發燒。
表 19-4：萊姆病的治療選項。約 15% 病人在開始抗微生物治療後 24 小時內出現類 Jarisch–Herxheimer 反應（全身症狀加劇、遊走性紅斑病灶的大小或發炎強度增加）。若三種遊走性紅斑用抗生素皆為禁忌，可開立巨環類（clarithromycin、erythromycin、azithromycin），但治癒率約 80%，而非建議抗生素的 90%。