Sweet 症候群 (Sweet Syndrome)
- 同義詞：急性發熱性嗜中性球皮膚病 (acute febrile neutrophilic dermatosis)。
重點一覽
- 有發燒、倦怠等全身症狀。
- 臨床為紅斑性斑塊，偶呈水疱樣。
- 組織學：緻密血管周圍嗜中性球浸潤、水腫，少見水疱；有 leukocytoclasia 但幾乎無血管炎證據。
- 伴隨疾病：感染、惡性腫瘤（尤其急性骨髓性白血病 AML）、發炎性腸道疾病、自體免疫疾病（如 SLE）、藥物、懷孕。
歷史
- 1964 年 Sweet 描述 8 位中年女性，急性發燒合併紅斑斑塊，先前有非特異性呼吸道或腸胃道感染，組織學為嗜中性球浸潤，命名為「急性發熱性嗜中性球皮膚病」。
- 1968 年 Whittle 等人報告類似病例並命名為「Sweet’s syndrome」。
流行病學
- 不常見，全球分布，無明顯種族傾向，但日本較常見。
- 平均發病年齡 30–60 歲，嬰幼兒、兒童與老年人亦可；女性居多（男女比 1:4）。
- 至少半數病人可找到相關疾病或誘因：15%–30% 有內臟惡性腫瘤（血液惡性腫瘤 ≫ 實質器官）、約 25% 有先前感染、約 10% 曾接觸可能致病藥物。
致病機轉
- 機轉不明；與潛在疾病的關聯提示為過敏（hypersensitivity）反應。
- 觀察到局部與全身細胞激素分泌失調，包括發炎小體 (inflammasome) 活化；涉及 IL-1、TNF、G-CSF、GM-CSF、interferon-γ。
- 家族型 Sweet 症候群由 MEFV 異型合子突變（如 S242R）造成，屬功能增益突變，與家族性地中海熱不同；此類病人稱為 pyrin-associated autoinflammatory disease。
- 如同 PG 與嗜中性球皮膚病鼠模型，PTPN6 剪接變異體亦被推測參與。
- 血液惡性腫瘤相關的 Sweet 症候群中，皮膚浸潤的嗜中性球與惡性骨髓細胞株似乎源自同一個祖細胞 (clonal progenitor)；因此惡性腫瘤相關型與家族型的起始因子可能不同於「典型」或藥物誘發型，但下游效應應有重疊，終致嗜中性球異常活化。
臨床特徵
- 初始為壓痛、不癢的紅斑性丘疹或斑塊，可擴大融合成表面呈乳突狀 (mammillated) 的斑塊。
- 因顯著水腫可呈假性水疱／假性膿疱外觀；部分病人斑塊內真的出現水疱、大疱或膿疱。
- 偶見斑塊中央呈黃色調而似標靶樣；亦有臉部丹毒樣 (erysipelas-like) 與巨大蜂窩組織炎樣變異型。
- 復發性局部型可發生於淋巴水腫區域或骨科植入物處。
- 水疱大疱型最常與 AML 相關，可進展為潰瘍，酷似表淺型壞疽性膿皮症 (PG)。
- 好發頭、頸、上肢（含手背），但可發生於任何部位；真正惡性腫瘤相關者分布較廣泛。
- 下肢丘疹結節可似結節性紅斑，但多半是嗜中性球性脂膜炎；單獨出現時稱為皮下型 Sweet 症候群 (subcutaneous Sweet syndrome)。
- 部分病人（常合併全身侵犯）病灶可似壞死性筋膜炎，稱為 necrotizing neutrophilic dermatosis，PG 病人亦可見。
- 如同 PG，針扎、燒燙傷、手術切口等傷害可誘發病灶——即病理性反應 (pathergy)。
- 口腔病灶少見，除非合併血液疾病；初期呈假膿疱狀，之後潰瘍似口瘡 (aphthae)。
- 皮疹通常於 5–12 週內自行緩解，但高達 30% 病人復發。
- 常有上呼吸道感染或類流感前驅症狀；40%–80% 病人發燒，可為間歇性；皮膚外侵犯亦常見。
病理
- 依取樣病灶型態而異；典型為真皮緻密瀰漫性結節狀及血管周圍嗜中性球浸潤，無血管炎；偶可見白血球破碎性血管炎 (LCV)。
- 常見 leukocytoclasia 併內皮腫脹，但缺乏符合 LCV 診斷所需的纖維素樣壞死 (fibrinoid necrosis)。
- 浸潤偶可延伸至皮下，形成間隔性（較少為小葉性）脂膜炎。
- 表皮變化多不明顯；嗜中性球偶可侵入表皮形成角質層下膿疱，亦可浸潤附屬器；水腫明顯時可見表皮海綿化、網狀變性及表皮內／表皮下水疱。
- 三種組織學變異型：
- 組織球樣 (histiocytoid)：真皮（有時皮下）浸潤由似組織球的未成熟骨髓細胞組成，具 myeloperoxidase 活性，須與白血病皮膚浸潤 (leukemia cutis) 鑑別。
- 淋巴球型 (lymphocytic)：常伴隨、有時先於潛在骨髓化生不良 (myelodysplasia)。
- 嗜酸性球型 (eosinophilic)：近期才被描述。
- 回溯性研究顯示組織球樣變異型或有皮下侵犯者，較可能為惡性腫瘤相關。
診斷與鑑別診斷
- 無特異性檢查；常見周邊白血球增多併嗜中性球增多、ESR 與 CRP 上升。
- 合併血液惡性腫瘤或骨髓化生不良者，白血球可高可低，可有淋巴球增多／減少、血小板增多／減少。
- 曾報告 ANCA（尤其 pANCA 或非典型 ANCA）升高，但無強力證據支持其為本病血清標記。
- 1986 年 Su 與 Liu 提出 2 項主要準則與 4 項次要準則，需符合兩項主要準則加兩項次要準則方可診斷。
- 手背嗜中性球皮膚病 (neutrophilic dermatosis of the dorsal hands)：壓痛的紅至紫紅色斑塊，可呈水疱或潰瘍；組織學從膿疱性血管炎到 PG 或 Sweet 症候群皆有，部分作者視為 Sweet 症候群的變異型。
- 血液惡性腫瘤（尤其 AML）病人可單獨或合併出現 Sweet 症候群、非典型（大疱型）PG、嗜中性球性外分泌汗腺炎 (neutrophilic eccrine hidradenitis)。
- 類風濕性關節炎病人需考慮類風濕性嗜中性球皮膚炎 (rheumatoid neutrophilic dermatitis)，含少見的環狀變異型。
- Sweet 症候群亦可模仿軟組織感染（蜂窩組織炎、壞死性筋膜炎），在免疫功能低下宿主尤其難以區分。
治療
- 僅限皮膚時屬良性；未治療可持續數週至數月，之後自行消退且少留疤。
- 約 30% 病人（不論是否治療）復發；合併血液疾病者復發率更高（約 50%）。
- 初期表現常像敗血症，但抗生素一般無效；若確有相關感染，治療感染可改善病情。
- 最有效療法：口服 prednisone 0.5–1.0 mg/kg/day，持續 2–6 週，皮膚與皮膚外表現皆迅速緩解；部分病人需再低劑量 prednisone 2–3 個月以抑制復發。
- 病灶少而局限時，可用外用超強效或病灶內類固醇。
- 主要替代藥物（亦可作為類固醇節省劑）：
- potassium iodide 900 mg/day
- dapsone 100–200 mg/day
- colchicine 1–1.5 mg/day 或 1.2–1.8 mg/day（視市售錠劑劑量而定）
- 其他曾報告有效者：NSAIDs（indomethacin、naproxen、sulindac）、cyclosporine、thalidomide、lenalidomide、anakinra、methotrexate、rituximab；證據皆僅為病例報告或小型病例系列。
- 注意：TNF 抑制劑可用於治療難治型 Sweet 症候群，但本身也可能是藥物誘發 Sweet 症候群的原因。
圖 25-2：Sweet 症候群。A 胸部散在的水腫性粉紅色丘疹與斑塊。B 上背部病灶顯示水腫可相當明顯。
表 25-4：Sweet 症候群的診斷準則；需同時符合兩項主要準則與兩項次要準則。