臨床特徵 (Clinical Features)
尋常性天疱瘡 (Pemphigus Vulgaris)
- 幾乎所有病人都會出現疼痛性口腔黏膜糜爛；超過半數另有鬆弛性水疱與廣泛皮膚糜爛。
- 兩個亞群：
- 黏膜為主型：黏膜糜爛但皮膚侵犯輕微。
- 黏膜皮膚型：除黏膜侵犯外另有廣泛皮膚水疱與糜爛。
黏膜病灶
- 通常表現為疼痛性糜爛；完整水疱罕見（脆弱易破）。
- 口腔任何部位皆可，最常見為頰黏膜與顎黏膜。
- 糜爛大小不一、邊緣不規則且界線不清；廣泛或疼痛時可導致進食飲水減少。
- 只有口腔侵犯的病人，診斷往往比有皮膚病灶者延遲。
- 病灶可延伸至唇紅緣，形成厚的、有裂隙的出血性痂皮。
- 咽喉侵犯造成聲音沙啞與吞嚥困難；食道亦可受侵犯，曾報告整層食道內襯以管狀鑄型 (cast) 剝落。
- 結膜、鼻黏膜、陰道、陰唇、陰莖、肛門亦可出現病灶。
- 有陰道病灶時，陰道細胞學可能被誤判為惡性腫瘤。
皮膚病灶
- 原發病灶為鬆弛、壁薄、極易破裂的水疱；可出現於任何皮膚表面，基底可為外觀正常皮膚或紅斑。
- 疱內液體起初清澈，之後可變出血性、混濁甚至漿液膿性。
- 水疱迅速破裂形成疼痛性糜爛，容易滲液與出血；糜爛常變大並可泛發。
- 糜爛很快被痂皮部分覆蓋，幾乎沒有癒合傾向；癒合者常留下色素過度沉著斑但不留疤。
- 搔癢不常見。
理學徵象
- Nikolsky 徵象：因表皮內缺乏黏著力，活動期病人的表皮上層在輕微壓力或摩擦下即可側向移動。
- 水疱擴散現象 (bulla-spread phenomenon)：輕壓完整水疱使疱液向壓力點以外的皮下擴散——即 Asboe–Hansen 徵象（又稱間接 Nikolsky 或 Nikolsky II 徵象）。
預後
- 未經適當治療可致命，因大面積皮膚喪失表皮屏障功能，導致體液流失或次發細菌感染。
增殖型天疱瘡 (Pemphigus Vegetans)
- 尋常性天疱瘡罕見的增殖性變異型，被認為是皮膚對尋常性天疱瘡自體免疫傷害的反應型態。
- 特徵：鬆弛水疱 → 糜爛 → 形成蕈狀增生或乳突瘤樣增殖，尤其在皺褶部位、頭皮或臉部。
- 早期病灶以膿疱而非水疱為特徵，但很快進展為增殖性斑塊。
- 舌頭可出現腦回樣 (cerebriform) 變化。
- 兩個亞型：嚴重的 Neumann 型與輕微的 Hallopeau 型。
- 尋常性天疱瘡對治療頑固、長期停留在同一部位的病灶，偶爾也會出現增殖性反應。
落葉型天疱瘡 (Pemphigus Foliaceus)
- 病人出現鱗屑性、結痂性皮膚糜爛，常在紅斑基底上；即使疾病廣泛也沒有臨床上明顯的黏膜侵犯。
- 發病常不明顯，僅少數散在結痂病灶，短暫出現，常被誤認為膿痂疹。
- 病灶通常界線清楚，呈脂漏性分布——好發臉部、頭皮、上半身軀幹。
- 因水疱極表淺且脆弱，臨床上常只見到痂皮與鱗屑；鱗屑被形容像玉米片 (cornflakes)。
- 可局限數年，也可迅速進展，部分病例演變為全身侵犯與剝脫性紅皮症。
- Nikolsky 徵象陽性。
- 與尋常性天疱瘡的廣泛口腔病灶相反，落葉型天疱瘡極其罕見（甚至從不）出現黏膜侵犯。
- 病人一般不會病重，但可有與皮膚病灶相關的灼熱與疼痛。
紅斑型天疱瘡（Senear–Usher 症候群）
- 就是落葉型天疱瘡的局限型變異。
- 典型的落葉型天疱瘡鱗屑結痂病灶出現在臉部顴部 (malar region) 及其他「脂漏」部位。
- 「pemphigus erythematosus」一詞原指同時具紅斑性狼瘡 (LE) 與天疱瘡免疫特徵者：角質形成細胞表面及基底膜區皆有體內 IgG 與 C3 沉積，並有循環抗核抗體。
- 但實際上僅有少數病人被報告真的同時罹患兩種疾病。
疱疹樣天疱瘡 (Herpetiform Pemphigus)
- 多數病人為落葉型天疱瘡的臨床變異型，其餘可能是尋常性天疱瘡的變異型。
- 特徵：
- 紅斑性蕁麻疹樣斑塊與緊繃水疱，呈疱疹樣排列；
- 組織學為嗜酸性球性海綿化與角質層下膿疱，棘層鬆解極輕微或不明顯；
- 針對角質形成細胞表面的 IgG 自體抗體。
- 標的抗原多數為 Dsg1，其餘為 Dsg3。
- 部分病人病程中會出現落葉型或尋常性天疱瘡的特徵，部分會演變為落葉型或尋常性天疱瘡。
- 推測疱疹樣天疱瘡 IgG 自體抗體的致疱活性弱於經典型天疱瘡。
- 臨床上雖常比尋常性天疱瘡輕微，但病程可能更慢性。
藥物誘發天疱瘡 (Drug-Induced Pemphigus)
- 零星病例與藥物有關，尤其 penicillamine 與 captopril。
- 使用 penicillamine 者，落葉型比尋常性天疱瘡更常見，比例約 4:1。
- 多數藥物誘發天疱瘡病人具有與偶發型天疱瘡相同分子的自體抗體，但有證據顯示某些藥物可在不產生抗體的情況下誘發棘層鬆解。
- Penicillamine 與 captopril 皆含硫氫基 (sulfhydryl groups)，推測會與 Dsg1、Dsg3 的硫氫基交互作用；此作用可能修飾 desmogleins 的抗原性而導致自體抗體產生，或直接干擾其黏附功能。
- 亦曾報告 imiquimod 誘發的天疱瘡，以及免疫檢查點抑制劑造成的天疱瘡惡化或復發。
- 多數（但非全部）藥物誘發天疱瘡病人在停用致病藥物後緩解。
副腫瘤性天疱瘡 (Paraneoplastic Pemphigus)
相關腫瘤
- 與惡性及良性腫瘤皆相關。
- 最常見：非何杰金氏淋巴瘤與慢性淋巴球性白血病（兩者合計佔三分之二病人）。
- 其次：Castleman 病、惡性與良性胸腺瘤、肉瘤、Waldenström 巨球蛋白血症。
- Castleman 病（極罕見的淋巴增生性疾病）是成人第三常見的相關腫瘤，也是兒童與青少年最常見的相關腫瘤；其與副腫瘤性天疱瘡的關聯與其一般發生率極不成比例。
- 值得注意的是缺乏乳癌、大腸腺癌、鱗狀細胞癌等常見腫瘤。
臨床表現
- 最恆定的臨床特徵是頑固性口炎 (intractable stomatitis)。
- 嚴重口炎通常是最早出現的徵象，治療後也是持續存在、極度難治的表現。
- 口炎由糜爛與潰瘍構成，侵犯口咽部所有表面，特徵性地延伸至唇紅緣。
- 多數病人另有嚴重的偽膜性結膜炎，可能進展為疤痕形成與結膜穹窿閉塞。
- 鼻咽、食道、陰道、陰唇、陰莖、肛周病灶亦可見。
- 皮膚表現相當多形：紅斑性斑疹、類似尋常性天疱瘡的鬆弛水疱與糜爛、類似大疱性類天疱瘡的緊繃水疱、多形性紅斑樣病灶、苔癬樣疹。
- 手掌足底出現水疱與多形性紅斑樣病灶常用來與尋常性天疱瘡區分（後者手掌足底病灶少見）。
- 慢性型中，苔癬樣疹可能比水疱病灶更為主要。
閉塞性細支氣管炎
- 部分病人發生閉塞性細支氣管炎 (bronchiolitis obliterans)，可因呼吸衰竭致命。
- 病理生理機轉仍不清楚，推測在鱗狀化生的情況下表皮抗原異位表現，使肺部成為標的器官。
- 注意：發病初期胸部 X 光或 CT 可能正常，但肺功能檢查顯示小氣道阻塞，且對支氣管擴張劑無反應。
IgA 天疱瘡 (IgA Pemphigus)
- 較晚被定義的一群自體免疫表皮內水疱病，表現為水疱膿疱疹、皮膚嗜中性球浸潤，以及體內結合與循環中針對角質形成細胞表面的 IgA 自體抗體；無 IgG 自體抗體。
- 通常發生於中年或老年人。
- 兩種型別：角質層下膿疱性皮膚病型 (SPD type) 與 表皮內嗜中性球型 (IEN type)。
臨床表現
- 兩型皆為紅斑或正常皮膚上的鬆弛水疱或膿疱。
- 膿疱傾向融合成環狀或圓弧狀，病灶中央結痂；向日葵樣 (sunflower-like) 膿疱排列是 IEN 型的特徵徵象。
- 最常見部位為腋下與腹股溝，但軀幹與近端肢體亦可。
- 黏膜侵犯罕見；搔癢常是明顯症狀。
- 部分病人有潛在相關疾病，如 IgA 骨髓瘤或潰瘍性結腸炎。
- SPD 型在臨床與組織學上與經典角質層下膿疱性皮膚病（Sneddon–Wilkinson 病）無法區分，因此免疫學評估為區分兩者的必要條件。
免疫病理
- 直接免疫螢光 (DIF) 顯示所有病例表皮角質形成細胞表面皆有 IgA 沉積；許多病人以間接免疫螢光 (IIF) 可測到循環 IgA 自體抗體。
- SPD 型：IgA 自體抗體傾向與表皮上部細胞表面反應。
- IEN 型：IgA 自體抗體反應遍及整層表皮。
- IgA 自體抗體亞類專一為 IgA1。
- SPD 型的 IgA 自體抗體被證實辨識 desmocollin 1；IEN 型的自體免疫標的仍待鑑定。
- 部分 IgA 天疱瘡病人的 IgA 自體抗體針對 Dsg1 或 Dsg3，使其自體免疫標的更為異質。
- 除兩大型外，部分作者另列出三種形式：IgA pemphigus foliaceus、IgA pemphigus vulgaris、IgA pemphigus vegetans。
- IgA 自體抗體誘發膿疱形成的確切致病角色仍待闡明。
圖 29-8：落葉型天疱瘡。A、B 軀幹（常見侵犯部位）紅斑基底上多個表淺糜爛；B 可見較大糜爛與特徵性鱗屑痂。C 除大片糜爛外可見較厚的鱗屑痂，以及一個含漿液膿性液體的鬆弛水疱，膿因重力沉在下半部（類似前房積膿的「half-half」水疱，箭頭處）。D 疾病進展後病灶融合，但因水疱脆弱易破，只看得到帶鱗屑痂的糜爛。E 鱗屑被形容像玉米片。
圖 29-10：副腫瘤性天疱瘡。A 特徵性臨床表現為嚴重頑固性口炎併多發糜爛，可能類似糜爛性口腔扁平苔癬。B 糜爛與出血性痂皮可延伸至唇紅緣並侵犯鼻黏膜。C 反映介面性皮膚炎的丘疹鱗屑性苔癬樣病灶亦可出現。