鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
診斷金標準
- 證實有針對角質形成細胞表面的 IgG（IgA 天疱瘡則為 IgA）自體抗體是天疱瘡診斷的金標準。
- 偵測方法：DIF、IIF、免疫沉澱、免疫墨點、ELISA。
直接免疫螢光 (DIF)
- 檢查病人皮膚或黏膜，證實角質形成細胞表面有體內結合的 IgG 沉積；切片取自病灶周圍正常皮膚或黏膜。
- 所有型別天疱瘡最可靠、最敏感的診斷檢查。
- 偶爾其他皮膚病可出現非特異性細胞表面染色：海綿化皮膚炎、燒傷、毒性表皮壞死溶解、全身性 LE、扁平苔癬，或帶有抗 A/B 血型抗體的病人。
- DIF 陰性時，天疱瘡的診斷應受到嚴重質疑。
- 活動性尋常性與落葉型天疱瘡病人 IgG 沉積可達 100%。
- 不會有 IgM 沉積；偶爾可見 IgA 沉積。
- 補體 (C3) 沉積不一定出現，可能因優勢 IgG 亞類為不固定補體的 IgG4。
- 副腫瘤性天疱瘡：表皮細胞表面有 IgG 與 C3 沉積，並沿基底膜區有程度不一的沉積。
- IgA 天疱瘡：角質形成細胞表面偵測到 IgA（而非 IgG）沉積。
間接免疫螢光 (IIF)
- 檢查病人血清，證實有針對上皮細胞表面的循環 IgG 自體抗體；不同自體抗體有各自建議的基質以最佳化敏感度。
- 除少數早期局限型或緩解中的病人外，多數天疱瘡病人可測到循環抗上皮細胞表面 IgG。
- 儘管尋常性與落葉型天疱瘡涉及不同抗原，DIF 或 IIF 的染色型態相似，因此血清學上難以區分兩者。
免疫沉澱與免疫墨點
- 偵測經電泳分離、具特定分子量的蛋白帶。
- 免疫墨點需將蛋白基質變性，免疫沉澱則不需。
- 因此免疫沉澱在偵測依賴三維結構之抗原決定位（構型抗原決定位）的抗體上優於免疫墨點；免疫墨點則偵測變性後仍保留之抗原決定位（線性抗原決定位）的抗體。
- 但免疫墨點操作較容易，因免疫沉澱需用放射性同位素標記蛋白基質。
ELISA
- 以預塗相關重組蛋白（如 Dsg1、Dsg3）的 ELISA 盤檢測病人血清，可偵測針對 Dsg1 或 Dsg3 的特異抗體。
- 使研究者能在血清學上區分尋常性與落葉型天疱瘡的亞型：
- 抗 Dsg1 陽性、抗 Dsg3 陰性 → 落葉型天疱瘡
- 抗 Dsg1 陰性、抗 Dsg3 陽性 → 黏膜為主型尋常性天疱瘡
- 兩者皆陽性 → 黏膜皮膚型尋常性天疱瘡
- ELISA 分數與疾病活性平行波動，可用於監測疾病活性、規劃類固醇減量時程、在臨床證據出現前預測惡化或復發。
- 化學發光酵素免疫分析 (CLEIA) 是偵測天疱瘡病人 IgG 自體抗體更敏感、更快速的技術。
尋常性天疱瘡的鑑別診斷
- 只有口腔病灶的病人，診斷比有皮膚水疱與糜爛者更困難。
- 黏膜病灶鑑別：急性疱疹性口炎、口瘡性口炎、多形性紅斑重型或 Stevens–Johnson 症候群、扁平苔癬、全身性 LE、黏膜（疤痕性）類天疱瘡。
- 皮膚病灶鑑別：其他型天疱瘡、大疱性類天疱瘡、線狀 IgA 水疱性皮膚病、多形性紅斑、Hailey–Hailey 病、暫時性棘層鬆解性皮膚病（Grover 病）。
- 證實有抗角質形成細胞表面 IgG 自體抗體與抗 Dsg3 IgG 可排除上述疾病（藥物誘發尋常性天疱瘡與副腫瘤性天疱瘡除外）。
- 鑑別要點：
- 大疱性類天疱瘡的新鮮水疱因表皮下分離而緊繃。
- Hailey–Hailey 病為全層棘層鬆解（「破敗磚牆 dilapidated brick wall」）併表皮增生與膿痂疹樣鱗屑，且棘層鬆解不像天疱瘡那樣沿毛囊向下延伸。
- 暫時性棘層鬆解性皮膚病僅有小灶表皮內棘層鬆解加上異常角化 (dyskeratosis)；天疱瘡沒有異常角化。
落葉型天疱瘡的鑑別診斷
- 其他型天疱瘡、大疱性膿痂疹、角質層下膿疱性皮膚病、亞急性皮膚型 LE、脂漏性皮膚炎。
- 證實有抗表皮細胞表面 IgG 自體抗體是與天疱瘡家族區分的關鍵。
- 應完整檢視用藥以排除藥物誘發落葉型天疱瘡。
- 因落葉型天疱瘡病灶可能次發感染，找到細菌並不能確立大疱性膿痂疹的診斷。
- 同理，臨床惡化或頑固疾病可能代表疊加了其他疾病，例如體癬——尤其在使用全身性類固醇的病人。
副腫瘤性天疱瘡的鑑別診斷
- 尋常性天疱瘡、黏膜類天疱瘡、多形性紅斑或 Stevens–Johnson 症候群、扁平苔癬、GVHD、持續性 HSV 感染及其他病毒感染；化療造成的口炎則持續時間有限（7–14 天）。
- 三分之二病人是在已知潛在腫瘤（通常為淋巴增生性疾病，可能已治療多年）的背景下發病。
- 約三分之一病人在黏膜皮膚疾病發生時尚未診斷出潛在腫瘤；此類病人需檢查隱匿腫瘤：
- 胸、腹、骨盆 CT
- 全血球計數
- 周邊血流式細胞分析
- LDH
- 血清蛋白與免疫固定電泳
- 延伸至唇紅緣的嚴重頑固性口炎是與多數尋常性天疱瘡或黏膜類天疱瘡區分的關鍵臨床特徵。
- 診斷金標準：證實特徵性的 IgG 自體抗體組合——以免疫沉澱、免疫墨點或 ELISA 測抗 plakin 自體抗體，並以 ELISA 測抗 desmoglein 自體抗體。
IgA 天疱瘡的鑑別診斷
- 角質層下膿疱性皮膚病、落葉型天疱瘡、大疱性膿痂疹、疱疹樣皮膚炎、線狀 IgA 水疱性皮膚病、膿疱性乾癬。
- SPD 型 IgA 天疱瘡與經典角質層下膿疱性皮膚病的臨床與組織學特徵無法區分。
- 證實有 IgA 自體抗體是與這些疾病區分的關鍵。
圖 29-17：直接免疫螢光 (DIF) 與間接免疫螢光 (IIF) 的基本技術。A DIF 以皮膚切片檢體偵測體內結合的 IgG。B IIF 以病人血清偵測結合上皮抗原的循環自體抗體。
表 29-6：偵測自體免疫水疱病 IgG 自體抗體的 ELISA——可用的標的自體抗原。BP180 使用 NC16A 結構域，BP230 使用 N 端和／或 C 端。EBA＝後天性表皮鬆解症；MMP＝黏膜類天疱瘡；PF＝落葉型天疱瘡；PNP＝副腫瘤性天疱瘡；PV＝尋常性天疱瘡。