臨床特徵 (Clinical Features)
基本病灶
- 典型出現在皮脂腺發達處，最常為顏面與上軀幹。
- 儘管證據顯示連最早期的黑頭中都存在發炎，臨床上仍依外觀分為非發炎性與發炎性兩組。
非發炎性（黑頭／白頭 comedones）
- 閉合性黑頭（白頭 whiteheads）：一般小（約 1 mm）、膚色丘疹，無明顯濾泡開口、無紅斑。可能不明顯，藉觸診、撐開皮膚或側光照更易察覺。
- 開放性黑頭（黑頭 blackheads）：有明顯擴張的濾泡開口，內填緊實的脫落角質核心。黑色可能來自碎屑內的黑色素沉積與脂質氧化。
- 巨黑頭 (macrocomedones)：較大、位置深，可呈囊性。
發炎性
- 由不同嚴重度的丘疹、膿疱、結節構成。
- 紅斑性丘疹典型直徑 1 至 5 mm。
- 膿疱大小大致相等，內填白色膿性物質與正常微生物群（含 C. acnes）。
- 嚴重度進展 → 形成結節，明顯發炎、硬化、有壓痛。
- 痘痘的假囊腫 (pseudocysts) 較深，內含膿與血清血液性液體的混合。
- 嚴重結節囊腫型痘痘：病灶常融合成大型、複雜、發炎的斑塊，可含竇道 (sinus tracts)。
後遺症
- 及早治療對預防疤痕造成的持久外觀損毀至關重要。
- 發炎性病灶消退後，紅斑與發炎後色素過度常持續。
- 若痘痘得到控制，色素變化通常在數月內淡去，但偶可為永久性。
- 凹陷性疤痕 (pitted scars) 或肥厚性疤痕（最常在軀幹）常為結節囊腫型痘痘的後遺症。
- 鼻與下巴的膚色圓頂狀丘疹，組織病理與血管纖維瘤 (angiofibromas) 無法區分，是另一型痘痘疤痕，偏好深色皮膚的男性病人。
痘痘變異型
女性青春期後痘痘 (post-adolescent acne in women)
- 25 歲以後的發炎性痘痘以女性最常見，可能伴高度心理壓力。
- 多數呈類似青春期痘痘的表現：發炎性與黑頭型病灶混合，侵犯多處顏面部位，有時軀幹。
- 下顎區在約 80% 有痘痘的女性受侵犯；另有明顯較小的亞群僅在此處有發炎性丘疹、膿疱與結節。
- 一半女性報告痘痘自發病（常在青春期）以來持續；四分之一描述緩解期後再復發。
- 經前加重常見，但只有約 20% 有痘痘的女性月經不規則。該群中高達 30% 有其他高雄性素症徵象，如多毛與雄性禿。
- 另描述一種以黑頭為主、成年發病且與抽菸相關的型別。
猛暴性痘痘 (acne fulminans)
- 最嚴重的痘痘型，特徵為突然出現結節性與化膿性痘痘病灶併全身表現。
- 不常見，主要影響 13–16 歲男孩。
- 發病前典型為輕至中度痘痘，之後大量微黑頭突然爆發並明顯發炎。
- 迅速融合成疼痛、滲液、易碎的斑塊併出血性結痂；顏面、頸、軀幹與手臂皆受影響。病灶傾向潰瘍，可致顯著疤痕。
- 骨溶解性骨病灶可伴隨皮膚表現：最常鎖骨與胸骨，其次踝、肱骨與髂薦關節。
- 全身表現：發燒、關節痛、肌痛、肝脾腫大、嚴重不適。也可伴結節性紅斑 (erythema nodosum)。
- 檢驗異常不一：ESR 上升、蛋白尿、白血球增多、貧血。診斷不需檢驗，但其變化可平行臨床病程與治療反應。
- 相關的 SAPHO 症候群（synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis）可伴隨猛暴性痘痘。
- 亦曾與晚發型先天性腎上腺增生及**同化性類固醇使用（含治療性 testosterone）**相關。
治療
- 建議：prednisone 0.5–1 mg/kg/day 單用至少 2–4 週；急性發炎消退後開始低劑量 isotretinoin（如 0.1 mg/kg/day）。
- 合併治療至少 4 週後，可緩慢增加 isotretinoin 劑量，並在 1–2 個月期間逐漸減停 prednisone。
- 矛盾現象：痘痘的 isotretinoin 治療最初數週偶會出現猛暴性痘痘樣爆發；可藉低劑量起始 isotretinoin，並在爆發初徵時（或高風險病人可能預防性地）同時投與口服皮質類固醇來避免。
- 其他選項：外用或病灶內皮質類固醇、口服抗生素（一般療效有限）、TNF 抑制劑、IL-1 拮抗劑、免疫抑制劑（azathioprine、cyclosporine）。
- 合併結節性紅斑者，dapsone 可能特別有益。
聚集性痘痘 (acne conglobata) 與相關疾病
- 嚴重的結節囊腫型痘痘，可突發但無全身表現。
- 是濾泡阻塞四聯症 (follicular occlusion tetrad) 的一員，其他三者為：頭皮剝離性蜂窩組織炎 (dissecting cellulitis of the scalp)、化膿性汗腺炎 (hidradenitis suppurativa)、尾骨竇 (pilonidal sinus)。
- PAPA 症候群（無菌性膿性關節炎 + 膿性壞疽性皮膚病 + 聚集性痘痘）：自體顯性自體發炎疾病，可由 PSTPIP1（編碼 proline–serine–threonine phosphatase interacting protein 1）突變造成。
- PSTPIP1 參與肌動蛋白重組並與 pyrin 蛋白（家族性地中海熱缺陷者）交互作用；其功能失調損害維持適當發炎反應所需的生理訊號。
- PSTPIP1 突變也見於部分 PAPASH 與 PASH 症候群病人。
- 結節囊腫型痘痘與發炎性腸道疾病之間可能的關聯，或會混淆過去觀察到的「發炎性腸道疾病與 tetracyclines／isotretinoin 等痘痘療法」之間的連結。
實質性顏面水腫 (solid facial edema / Morbihan disease)
- 尋常性痘痘不常見且損毀外觀的併發症。
- 臨床上因軟組織腫脹造成顏面中線與雙頰變形；木質樣硬化 (woody induration) 可伴紅斑。
- 推測機轉：慢性發炎背景下的淋巴回流受損與纖維化（可能由肥大細胞誘導）；曾報告發生於有痘痘的同卵雙胞胎，提示遺傳因子也可能有角色。
- 玫瑰斑病人也曾描述類似變化。
- 嚴重度波動常見，但通常不會自行消退。
- 治療：isotretinoin 0.2–1 mg/kg/day 治療 4–6 個月已報告可改善，但常需延長至 9–24 個月。
- 併用 ketotifen 1–2 mg/day（美國無供應）或 prednisone 10–30 mg/day 可能有額外助益。
新生兒頭部膿疱症 (neonatal cephalic pustulosis，新生兒痘痘)
- 發生於超過 20% 的健康新生兒。
- 病灶通常在約 2 週齡出現，一般在生命最初 3 個月內消退。
- 小膿疱丘疹但無黑頭，主要在雙頰、額、眼瞼與下巴，頸與上軀幹也可受影響。
- 部分研究者提出病因為對 Malassezia spp.（如 sympodialis、furfur）的發炎反應；外用 imidazoles（如 ketoconazole 2% cream）的臨床反應支持此觀點。
- 新生兒活躍的皮脂腺與其相對高的皮脂排出率也被認為有角色；出生後數月皮脂產量大幅下降有助解釋此症持續時間有限。
- 因具暫時性與良性特質，通常僅需向父母保證即足夠；但外用 imidazoles 可有效。
嬰兒痘痘 (infantile acne)
- 典型發病於 2–12 個月。
- 與新生兒頭部膿疱症相反，黑頭形成明顯，且高達一半病人可發生凹陷性疤痕。偶見深部化膿性結節。
- 致病反映此發育階段的內在雄性素產生：男嬰在最初 6–12 個月 LH 升高刺激睪丸產生 testosterone；男女嬰的嬰兒腎上腺皆產生升高的 DHEA。
- 這些雄性素濃度正常在 12 個月時大幅下降，並維持低谷至 adrenarche。
- 應評估高雄性素症、性早熟或生長異常的徵象；若有，須做內分泌評估，包含手／腕 X 光判定骨齡與荷爾蒙檢驗。
- 病程：通常在 6–18 個月內消退，之後靜止至青春期前後；已觀察到青春期發生嚴重痘痘的風險增加。
- 治療：外用 retinoids（tretinoin、adapalene）與 benzoyl peroxide 為第一線；發炎成分較重者可用口服抗生素（erythromycin、azithromycin）；頑固或結節囊腫型偶需 isotretinoin。
兒童中期痘痘 (mid-childhood acne)
- 指 1 至 6 或 7 歲間出現的痘痘。
- 因此時雄性素產生處於靜止期，痘痘發生不常見，應考慮潛在高雄性素狀況：早發性 adrenarche、先天性腎上腺增生、分泌雄性素的腫瘤。
- 除詳細病史與理學檢查（評估高雄性素症與性早熟徵象）外，須仔細檢視生長曲線；若有加速生長徵象則做手／腕骨齡 X 光。若有任何異常，須完整內分泌評估。
- 治療策略與嬰兒痘痘相同。
青春前期痘痘 (preadolescent acne)
- 痘痘常隨 adrenarche 開始出現，典型在 7 或 8 歲至 11 歲，常早於其他青春期成熟徵象。
- 傾向以黑頭為主，偏好前額與中臉（「T 字部位」）。
- 若痘痘異常嚴重或伴高雄性素症徵象，應考慮 PCOS 與其他內分泌異常。
- 治療與青春期痘痘相似，但8 歲以下兒童應避免 tetracycline 療程超過 21 天。
抓抠性痘痘 (acne excoriée)
- 較常見於年輕女性，可稱 acne excoriée des jeunes filles。
- 典型黑頭與發炎性丘疹被儀式化地系統性抓抠，留下可能結疤的結痂性侵蝕。
- 線狀侵蝕提示自我操弄，應考慮潛在精神成分。
- 有焦慮症、強迫症或身體臆形症者風險特別高；抗憂鬱劑或心理治療可能有幫助。
合併內分泌異常的痘痘
- 多數痘痘病人無明顯內分泌異常，但月經不規則的女性與青春期晚期女孩應懷疑高雄性素症。
- 這類病人的痘痘常嚴重或較難治療，發病可相當突然。
- 女性與兒童的其他高雄性素症徵象：多毛、聲音變粗、肌肉型體態、雄性禿、陰蒂增大併不同程度的後側陰唇融合、性慾增加。
- HAIR-AN 症候群：高雄性素症合併胰島素抗性與黑色棘皮症。這些病人心血管疾病加速與糖尿病風險增加，應由適當專科追蹤。
評估
- 包含詳細病史與理學檢查；病人年齡與青春期狀態也是重要參數。
- 青春前期兒童、青春期女孩與有高雄性素症徵象的女性應接受適當評估；檢驗不應在病人服用口服避孕藥期間進行。
- 初步檢查典型包含血清總與游離 testosterone、DHEAS、17-hydroxyprogesterone。
- 臨床提示高皮質醇症者，初步評估用深夜唾液 cortisol、24 小時尿液 cortisol，或低劑量 dexamethasone 抑制試驗。
- 青春前期兒童應評估生長曲線並做手腕 X 光評估骨齡。
判讀
- 血清 DHEAS 或 17-hydroxyprogesterone 升高 → 腎上腺來源的雄性素過度產生。升高的程度有助辨別病因。
- DHEAS 4000–8000 ng/ml 或 17-hydroxyprogesterone >3 ng/ml 可能提示先天性腎上腺增生。此症源自腎上腺酵素缺陷，最常為 21-hydroxylase，較少為 11-hydroxylase。嚴重缺乏者於嬰兒期出現症狀，部分缺乏者於青春期表現。
- DHEAS >8000 ng/ml（無論 testosterone 是否升高）→ 應懷疑腎上腺腫瘤。
- testosterone（總與游離）升高而 DHEAS 相對正常 → 卵巢來源。
- PCOS 是血清 testosterone 升高最常見的相關疾病，濃度典型在 100 至 200 ng/dl；也常見 LH/FSH 比值增加 (>2–3)。
- PCOS 症狀：月經不規則、多毛、肥胖、胰島素抗性、生育力降低。
- 血清 testosterone 超過 200 ng/dl → 應考慮卵巢腫瘤。
合併遺傳症候群的痘痘
- Apert syndrome（acrocephalosyndactyly type I）：自體顯性，特徵為手足骨、脊椎體與顱骨的損毀性骨性結合 (synostoses)。
- 患者嚴重、早發痘痘的發生率增加，傾向結節囊腫型且分布較經典痘痘更廣泛，常侵犯整個手臂伸側、臀部與大腿。
- 痘痘典型對治療有抗性，但曾報告 isotretinoin 有益。
- 其他皮膚表現：顯著皮脂溢、指甲異常（如第二至第四指共用單一指甲）、毛髮與皮膚瀰漫性色素淡化。
- 源自 FGFR2 活化型突變；同一 FGFR2 突變的嵌合已被發現是 Munro acne nevus 的基礎。FGFR2 訊號對濾泡角質細胞增生、皮脂生成與發炎細胞激素產生皆有影響。
- Frank–ter Haar syndrome（Borrone dermato-cardio-skeletal syndrome）：自體隱性，由影響 EGF 訊號的 SH3PXD2B 突變造成；特徵為面容畸形、皮膚厚、嚴重痘痘、脊椎異常、二尖瓣脫垂。
- Patau syndrome（trisomy 13）：曾報告早發嚴重痘痘與化膿性汗腺炎。
痘痘樣疹 (Acneiform Eruptions)
藥物誘發痘痘
- 多種藥物可造成痘痘或痘痘樣疹（如毛囊炎）。
- 特點：突發、單一型態 (monomorphous) 的發炎性丘疹與膿疱，與尋常性痘痘的異質型態病灶不同。
- 若無處方藥使用史，應全面回顧所有非處方藥與補充劑，以及近期醫療處置。
- 健美者與運動員應詢問同化性類固醇與蛋白補充劑的使用。
- 性別肯認荷爾蒙治療（如 testosterone）可加重跨性別病人的痘痘；一研究中接受男性化荷爾蒙治療的跨性別病人有三分之一出現痘痘。
- 高劑量靜脈或口服皮質類固醇常誘發特徵性痘痘樣疹，病灶集中於胸與背。
- 類固醇誘發痘痘（與玫瑰斑）也可源自顏面不當使用外用類固醇：發炎性丘疹與膿疱在紅斑背景上出現，偏好類固醇塗抹的分布。停用後病灶終會消退，但**「類固醇依賴」**可致停藥後持久且嚴重的爆發。
- 其他藥物：**EGFR 抑制劑、kinase 抑制劑（如 MEK 抑制劑）、免疫檢查點抑制劑（anti-PD-1、-PD-L1、-CTLA-4）**可誘發痘痘樣膿疱丘疹疹。
- JAK 抑制劑（upadacitinib、tofacitinib）也與痘痘加重相關。
- BRAF 抑制劑 vemurafenib 曾描述引起類似氯痘 (chloracne) 的黑頭樣與囊性病灶。
職業性痘痘、化妝品痘痘、髮油痘痘
- 職業性痘痘：工作場所暴露於不溶性、阻塞濾泡的物質。致病物：切削油 (cutting oils)、石油基產品、氯化芳香烴、煤焦油衍生物。
- 臨床以黑頭為主，加上不同數量的丘疹、膿疱與囊性病灶，分布於暴露處以及通常被遮蓋的部位。
- 化妝品痘痘 (acne cosmetica)：長期暴露於阻塞濾泡的化妝品部位，主要為顏面黑頭型痘痘，以閉合性黑頭為主。
- 髮油痘痘 (pomade acne)：由髮品造成，偏好前額與兩側顳部。
- 口罩痘痘 (“maskne”)：SARS-CoV-2 疫情期間變得更常見。
氯痘 (Chloracne)
- 源自全身性暴露於鹵化芳香烴；這些物質經活化 aryl hydrocarbon receptor 並誘導 cytochrome P450 1A1 表現，加速角化並使皮脂細胞轉為角質細胞分化。
- 典型在暴露後數週發生；暴露途徑可為經皮吸收、吸入或食入。
- 涉及物質（見於電導體與絕緣體、殺蟲劑、殺菌劑、除草劑與木材防腐劑）：polychlorinated naphthalenes、biphenyls、dibenzofurans、dibenzodioxins；polybrominated naphthalenes、biphenyls；tetrachloroazobenzene；tetrachloroazoxybenzene。
- 表現：黑頭樣病灶與黃色囊腫、相關發炎相對少，最常影響頭頸的顴部與耳後區，以及腋下與陰囊。四肢、臀部與軀幹侵犯程度不一。
- 囊性病灶癒合可留顯著疤痕，且停止暴露後仍可持續數年。
- 其他表現：多毛 (hypertrichosis)、皮膚灰色調變化。
- 處理：初始以移除暴露源為目標；外用或口服 retinoids 可能有益，但氯痘常對治療頑固。
機械性痘痘 (acne mechanica)
- 源自毛髮皮脂出口反覆的機械與摩擦阻塞 → 結果為黑頭形成。
- 機械因子：安全帽、下巴帶、吊帶、衣領的摩擦，以及大腿內側間的摩擦。
- 骨科相關：使用拐杖造成腋下機械性痘痘；義肢摩擦造成截肢殘端痘痘。
- 經典例：小提琴頸 (fiddler’s neck) ——小提琴反覆置於側頸造成界線清楚、苔癬化、色素過度的斑塊夾雜黑頭。
- 線狀與幾何形分布的侵犯區提示機械性痘痘。治療目標為消除誘發外力。
熱帶性痘痘 (tropical acne)
- 因暴露於熱與濕所致的濾泡性痘痘樣疹；可發生於熱帶氣候，或次發於灼熱職業環境（如熔爐工人）。
- 歷史上曾在軍隊中造成顯著病態。
- 典型為侵犯軀幹與臀部的明顯發炎結節囊腫型痘痘；次發葡萄球菌感染為常見併發症。
- 治療常療效有限，直到病人回到較溫和的氣候。
放射性痘痘 (radiation acne)
- 特徵為在先前接受治療性游離輻射的部位出現黑頭樣丘疹。
- 病灶在放射性皮膚炎急性期開始消退時出現。
- 游離射線在濾泡內誘發上皮化生，形成難以擠出的附著性角化過度塞。
鼻皺褶「假性痘痘」(“pseudoacne” of the nasal crease)
- 橫向鼻皺褶 (transverse nasal crease) 是鼻下三分之一的水平解剖分界線，對應鼻翼軟骨與三角軟骨的分離點。
- 粟粒疹、囊腫與黑頭可沿此皺褶排列。
- 這些痘痘樣病灶不受荷爾蒙影響，且在青春期開始前的幼兒期出現。
- 治療：視需要以機械擠出，或外用 retinoid 或 benzoyl peroxide。
原發性無菌性顏面肉芽腫 (idiopathic aseptic facial granuloma)
- 無痛性結節、外觀呈痘痘樣，典型長在幼童雙頰（平均年齡約 3.5 歲），偶影響較大兒童。多發病灶不常見。
- 組織病理：真皮淋巴組織細胞浸潤併異物型巨細胞。
- 培養一般為陰性，病灶對抗生素治療無反應。
- 平均一年後自行消退。
- 有人認為此症代表兒童玫瑰斑的一型——因超過 40% 病人有至少兩項其他玫瑰斑臨床徵象：復發性 chalazion、顏面潮紅、微血管擴張或膿疱丘疹。
兒童屈曲部黑頭 (childhood flexural comedones)
- 特徵為局限於腋下（較少為腹股溝）的離散、雙開口 (double-orifice) 黑頭。
- 多數病人僅單一病灶；平均診斷年齡 6 歲，男女受影響相等。偶為家族性。
- 與化膿性汗腺炎、尋常性痘痘或性早熟無關聯。
- 鑑別診斷：除化膿性汗腺炎外，還有消退中的傳染性軟疣 (molluscum contagiosum) 或彈性纖維假黃瘤 (pseudoxanthoma elasticum) 相關的黑頭。
圖 36-4：中至重度尋常性痘痘。雙頰、前額與下巴可見發炎性丘疹與膿疱，以及開放性與閉合性黑頭。注意顳部的結節性病灶與耳殼腔內的開放性黑頭；耳前區有疤痕。
表 36-2：痘痘的鑑別診斷。EGFR，表皮生長因子受體；PAPA，pyogenic arthritis, pyoderma gangrenosum, and acne conglobata；(PA)PASH，(pyogenic arthritis), pyoderma gangrenosum, acne, and suppurative hidradenitis；SAPHO，synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, and osteitis。