治療 (Treatment)
評估與總則
- 詳細病史與理學檢查是擬定適當且最大療效治療計畫的關鍵。
- 應與病人回顧所有處方與非處方藥物（用於痘痘或其他疾病）及對痘痘治療的反應；也應回顧化妝品、防曬、清潔劑與保濕產品。
- 女性病人的月經與口服避孕藥史對判定荷爾蒙影響很重要。
- 部分病人日曬後改善，其他人則加重。
- 理學檢查評估病灶型態（黑頭、發炎性病灶、結節、囊腫）與次發變化（疤痕、發炎後色素變化）。
- 膚色與皮膚類型影響外用藥劑型選擇：油性皮膚傾向偏好較乾燥的 gel 與 lotion；乾性皮膚可能偏好 cream。
- 不遵從治療計畫是治療失敗的常見原因。
外用治療
外用 retinoids
- 抗痘機轉：正常化濾泡角化與角質細胞黏著，助排出既有黑頭並預防新黑頭形成。
- 亦具顯著抗炎特性，故可作為兼有黑頭與輕度發炎成分痘痘的單一療法。
- 併用外用 retinoid 可增加 benzoyl peroxide 與外用抗生素穿透入皮脂濾泡，提升其療效。
- 品項：tretinoin、adapalene、tazarotene、trifarotene；亦有 tretinoin + clindamycin、tretinoin + benzoyl peroxide、adapalene + benzoyl peroxide 的複方產品。
- 最常見副作用為局部刺激（紅斑、乾燥、脫皮、鱗屑），在治療 2–4 週後達高峰，持續使用會改善；刺激顯著者可暫時用低效價外用類固醇。
- 已發展控制緩釋的傳遞系統（如 tretinoin 包入惰性微球或聚多元醇預聚合物）以提高濃度並降低刺激性。
- 治療第一個月可能出現痘痘爆發，但持續使用會自行消退。
- 雖非真正光敏化劑，但若造成脫皮或刺激可增加曬傷易感性 → 應建議適當使用防曬。
Tretinoin (all-trans-retinoic acid)
- retinol 的天然代謝物，是第一個用於痘痘治療的外用溶黑頭 (comedolytic) 藥物。
- 為降低刺激，常從較低濃度的 cream 劑型開始，之後再提高強度。
- 初期可能需隔夜或每三夜一次塗抹，能耐受後增加頻率。
- 標準通用 tretinoin 劑型不耐光，建議夜間塗抹以防提早降解；且會被同時塗抹的 benzoyl peroxide 去活化，故兩者不應同時使用。
- 但特殊微球劑型的 tretinoin 不怕光，可與 benzoyl peroxide 同時塗抹而不降解。
- 懷孕：流行病學研究未顯示第一孕期使用外用 tretinoin 的嬰兒先天缺陷風險增加，但有零星先天缺陷個案報告；加上全身性 retinoids 已知有致畸性，故不鼓勵懷孕期使用外用 tretinoin。（值得注意：飲食攝取維生素 A 對血清 retinoid 濃度的影響大於臉部塗抹 tretinoin。）
Adapalene
- 第三代合成 retinoid，為芳香族 naphthoic acid 衍生物。
- 在皮膚中主要結合 RARγ；而 tretinoin 結合 RARα 與 RARγ。
- 與 tretinoin 不同，adapalene 光穩定且抗 benzoyl peroxide 氧化。
Tazarotene
- 合成 acetylenic retinoid，塗抹後轉為活性代謝物 tazarotenic acid。
- 如同 adapalene，選擇性結合 RARγ，不結合 RARα 或 RXR。
- 每日整夜塗抹與短時間接觸療法皆已證實對黑頭型與發炎型痘痘有效。
- 依 FDA，外用 tazarotene 懷孕期禁用（舊 FDA category X），開立給生育年齡女性須提供避孕諮詢。
- 光穩定，可與 benzoyl peroxide 同時塗抹。
Trifarotene
- 第四代外用 retinoid，對 RARγ 具選擇性。
- 0.005% cream 劑型新近核准用於 ≥9 歲病人的顏面與背部中度痘痘。
抗微生物藥
Benzoyl peroxide
- 強效殺菌劑，減少濾泡內 C. acnes；也有輕度溶黑頭特性，與其他療法合併時特別有效。
- 與外用抗生素不同，尚未報告微生物對 benzoyl peroxide 產生抗藥性。
- 劑型多樣（塊皂、洗劑、gel、lotion、cream、foam、擦片），濃度 2.5% 至 10%；也有與 clindamycin、erythromycin、adapalene 或 tretinoin 的複方。
- 殺菌特性不隨濃度改變，但高濃度較常刺激。
- 是漂白劑 → 可造成衣物與床單變白。
- 可能對 benzoyl peroxide 及其代謝物 benzoic acid 產生過敏性接觸性皮膚炎；若使用後出現明顯紅斑或起小泡應懷疑。
外用抗生素
- 廣泛使用，有單方及與 benzoyl peroxide 或 retinoid 的複方。
- clindamycin、erythromycin、minocycline 的外用劑型：cream、gel、foam、solution、pledgets。
- C. acnes 對 clindamycin 與 erythromycin 常產生抗藥性，某些國家超過 50%；因此一般不建議外用抗生素單一療法。
Azelaic acid
- 天然存在的二羧酸；處方劑型 15%–20%、非處方 10%。
- 藉抑制 C. acnes 生長減少發炎性痘痘；也逆轉異常濾泡角化，因此有部分溶黑頭特性。
- 一隨機對照研究：azelaic acid 15% gel 在女性發炎性痘痘的維持治療中，療效不劣於 adapalene 0.1% gel，且耐受性更好。
- 也可幫助淡化發炎後色素過度。
Sodium sulfacetamide
- 耐受性良好的外用抗生素；推測藉競爭性抑制 para-aminobenzoic acid 與 pteridine 前驅物的縮合來限制 C. acnes 生長。
- 劑型：lotion、suspension、foam、cleanser，單方或與 5% sulfur 複方；也有帶色劑型。
- 與 benzoyl peroxide 併用時可造成布料橘色變色。
外用 dapsone
- 5% 與 7.5% gel 分別經 FDA 核准用於 ≥12 歲與 ≥9 歲尋常性痘痘病人。
- 兩項 RCT（總 n = 4340）：≥9 歲中度痘痘病人以 dapsone 7.5% gel 每日一次治療，第 12 週有 30% 達清除至幾近清除，安慰劑為 21%（p<.001）。
- 與外用 benzoyl peroxide 同時塗抹偶會造成皮膚與毛髮暫時性黃橘色染色。
- 誤用或食入曾報告造成變性血紅素症 (methemoglobinemia)。
Clascoterone
- 1% cream，外用雄性素受體抑制劑，新近核准用於 ≥12 歲病人的痘痘。
- 兩項 RCT（總 n = 1440）：≥9 歲中至重度痘痘病人以 clascoterone 1% cream 每日兩次治療 12 週，18%–20% 達清除或幾近清除，賦形劑對照組為 6%–9%（p<.001）。
其他外用藥
- Salicylic acid：廣泛使用的溶黑頭藥；非處方濃度最高 2%，劑型眾多（gel、cream、lotion、foam、solution、wash）。副作用：紅斑與脫屑。
- Niacinamide (nicotinamide)：非處方痘痘產品常見成分；可減少皮脂、增加皮膚 ceramide 產生。痘痘療效資料有限，但比較研究發現 nicotinamide 2% gel 治療中度痘痘不劣於 clindamycin 1% gel。
全身性治療
抗生素
- 中至重度發炎性痘痘的第一線：口服 tetracyclines，主要為 doxycycline、minocycline、sarecycline。
- C. acnes 對所有用於痘痘的抗生素皆已記錄有抗藥性，全球型態差異顯著。
- 治療指引建議：口服抗生素療程限制在 3 至 4 個月，且不可作為單一療法。
- 多項臨床試驗：口服抗生素併用外用 retinoid ± benzoyl peroxide 的改善優於單用抗生素；且抗生素療程結束後繼續使用這些外用藥有益。
- Tetracyclines 抑制 C. acnes 生長以減少細菌介導的發炎，並藉**下調促炎細胞激素（TNF、IL-1、IL-6）**具內在抗炎特性。
- Doxycycline 與 minocycline 對中至重度痘痘的發炎成分被認為療效相當。
- **次抗菌劑量 doxycycline（20 mg twice daily 或 40 mg daily）**療效相似，但不良反應比 doxycycline 100 mg daily 少。
- Doxycycline 相關的光毒性與腸胃不適可能造成困擾；而 minocycline 嚴重不良事件發生率較高，包含 minocycline 誘發之過敏症候群與自體免疫反應（肝炎、狼瘡樣症候群、皮膚型多發性動脈炎）。
- 因此部分國際指引建議 doxycycline 優先於 minocycline 作為痘痘的第一線口服抗生素。
- Sarecycline 抗菌譜比其他 tetracycline 衍生物窄，核准用於 ≥9 歲病人。
- 口服 macrolides（erythromycin、azithromycin）：適用於無法耐受 tetracyclines、懷孕，或 <8 歲的病人。對照研究發現 azithromycin 療效可比 doxycycline，但細菌抗藥性風險高限制了 macrolides 的使用。
- Trimethoprim-sulfamethoxazole 對痘痘可能有益，但因嚴重不良反應風險較大而不鼓勵使用。
荷爾蒙治療
- 對女性病人可為有效治療，無論其血清雄性素濃度如何。
合併型口服避孕藥
- 含雌激素（通常 ethinyl estradiol）加黃體素 (progestin)，同時阻斷卵巢與腎上腺的雄性素產生。
- 統合分析：口服避孕藥（對發炎性痘痘特別有幫助）在治療 6 個月後減少痘痘病灶數目的效果與口服抗生素相當。
- 黃體素的雄性素活性：多數 progestins 有內在雄性素活性；第二代（ethynodiol diacetate、norethindrone、levonorgestrel）較低，第三代（desogestrel、norgestimate、gestodene）更低；第四代（drospirenone、dienogest）與 cyproterone acetate 實際上具抗雄性素特性。
- 目前有三種口服避孕藥經 FDA 核准治療痘痘，其他也有療效證據。
- 副作用：噁心、嘔吐、月經異常、體重增加、乳房脹痛。
- 含 drospirenone 者具抗礦物皮質素特性（相當於約 25 mg 的 spironolactone），可致血鉀上升，但一般無臨床意義。
- 健康者不需監測血鉀；但腎病病人或服用 ACE 抑制劑、angiotensin-II 受體拮抗劑、保鉀利尿劑、鉀補充劑、heparin、aldosterone 拮抗劑或 NSAID 者建議監測。
- 罕見但較嚴重的併發症：高血壓與血栓栓塞（深部靜脈血栓、肺栓塞）。
- 靜脈血栓栓塞風險增加倍數：levonorgestrel 或 norethindrone 為 2 至 4 倍；desogestrel、drospirenone、cyproterone acetate 為 3.5 至 7 倍。
- 血栓風險在治療早期最高；整體風險最高者為超過 35 歲女性、抽菸者，以及有其他促血栓風險因子（如遺傳性血栓體質）者。
Cyproterone acetate
- 抗雄性素藥物，目前在歐洲與加拿大上市，美國無供應。
- 抗痘作用主要透過雄性素受體阻斷。
- 標準避孕劑型為 cyproterone acetate 2 mg + ethinyl estradiol 35 或 50 mcg；此製劑在歐洲廣泛作為有性生活且痘痘對荷爾蒙有反應女性的首選治療。也有 cyproterone acetate 單方劑型。
- 約 75%–90% 使用標準避孕劑型或較高劑量 50–100 mg daily（可加或不加 ethinyl estradiol 50 mcg）的病人顯示顯著改善。
- 最常見副作用：乳房脹痛、頭痛、噁心、月經不規則；肝毒性與血栓栓塞為不常見的併發症。
Spironolactone
- 作用為雄性素受體阻斷劑；在 50–100 mg twice daily 劑量下已證實可減少皮脂產生並改善痘痘。
- 兩項回溯研究：66% 女性 (261/395) 與 23% 青春期女孩 (18/80) 使用 spironolactone 達到痘痘 ≥90% 改善。
- 副作用與劑量相關：月經不規則、乳房脹痛、頭痛、疲倦；以低劑量 (25–50 mg/day) 起始可減少這些後遺症。
- 高血鉀罕見，年輕健康病人不需監測鉀濃度。
- 齧齒類給予 spironolactone 曾報告乳房腫瘤，但在人類未直接連結到癌症發生。
- 因是抗雄性素藥，孕婦服用有男性胎兒女性化 (feminization) 的風險。
- 如其他荷爾蒙治療，臨床反應可能需 3–6 個月。
- 有效維持劑量範圍 25 至 200 mg/day，長期使用似耐受性良好。
Flutamide
- 非類固醇雄性素受體阻斷劑，FDA 核准用於前列腺癌。
- 在 62.5–500 mg/day 劑量下對女性痘痘可能有益。
- 但嚴重的劑量相關肝毒性限制其使用。
Isotretinoin
- 口服 isotretinoin (13-cis-retinoic acid) 自 1971 年在歐洲可用於痘痘治療。
- 美國於 1982 年 FDA 核准用於嚴重結節囊腫型痘痘且對含口服抗生素之治療無效者。
- 其後證實其他型痘痘也大幅受益：對治療（含口服抗生素）有抗性、快速復發、且／或造成疤痕的顯著痘痘，以及革蘭氏陰性毛囊炎、pyoderma faciale、猛暴性痘痘。
療效與劑量
- 高度有效：≥95% 病人在治療 20 週後達良好臨床反應。
- 標準劑量：0.5–1 mg/kg/day，與含脂餐同服以增加腸胃吸收。有一種劑型 lidose–isotretinoin 可不隨食物服用。
- 偶有初期痘痘爆發（通常在第一個月），風險因子為巨黑頭 (macrocomedones) 與較高起始劑量。
- isotretinoin 誘發的嚴重猛暴性痘痘是罕見併發症，較常發生於較年輕的青春期男孩。
- 第一個月以較低劑量 (≤0.5 mg/kg/day) 起始可減少 isotretinoin 誘發的爆發，並讓病人適應劑量相關副作用。
- 累積劑量達 120–150 mg/kg（如第一個月 0.5 mg/kg/day 後，以 1 mg/kg/day × 4–5 個月）已證實可降低復發風險。
- 但**6 個月的低劑量療程（如 0.25–0.4 mg/kg/day，累積 40–70 mg/kg）**對中度痘痘也可有效，副作用較少。
- 部分作者建議治療至痘痘清除後 1–3 個月。
- 反應較差者：PCOS 病人與痘痘較不嚴重的女性。
- 治療後復發的相關因素：男性、年紀輕、療程短、累積劑量低。
- 完成 isotretinoin 療程後以外用 retinoid ± benzoyl peroxide 維持可能降低復發率。
- 相關疤痕與竇道對 isotretinoin 無反應，但可能經手術方式改善。
副作用
- 最常見為皮膚與黏膜，且與劑量相關：唇炎 (cheilitis)、口鼻黏膜乾燥、全身性乾燥 (xerosis)、皮膚脆弱。
- 其他皮膚副作用：過度肉芽組織、指甲旁炎 (paronychia)、皮膚感染（特別是 Staphylococcus aureus）。
- 致畸性為嚴重潛在併發症：有生育能力的女性病人開始治療前必須有至少一次（美國要兩次）陰性懷孕試驗，並於治療前 1 個月、治療期間、結束後 1 個月採取有效避孕。
- 美國開立 isotretinoin 需醫師與病人登錄懷孕風險管理計畫 (iPLEDGE™)，規定所有病人每月回診（含勿分享藥物的諮詢），有生育能力者每月驗孕。
- 約 20%–50% 病人血清三酸甘油酯與／或膽固醇上升；但需調整劑量的嚴重上升罕見，且典型在治療最初兩個月內發生。
- 曾報告血清 creatine kinase 上升與橫紋肌溶解，運動員較常見。
- 其他潛在副作用涉及肌肉骨骼（肌痛、下背痛）、眼、肝（偶見輕度轉胺酶上升）與中樞神經系統。
- 迄今未確立與憂鬱或自殺企圖的因果關聯；統合分析未顯示 isotretinoin 治療與憂鬱風險增加相關，反而痘痘治療降低了憂鬱的盛行率。
- 目前資料不支持 isotretinoin 與發炎性腸道疾病的關聯。
手術與物理治療
黑頭擠出 (comedo extraction)
- 可改善外觀，並可能有助對外用溶黑頭藥的治療反應。
- 開放性黑頭的角質內容物可用黑頭擠壓器擠出；Schamberg、Unna、Saalfield 型最常用。
- 以 18-gauge 針或 #11 刀片劃開閉合性黑頭表面可更易擠出。
- 對深部、緊實、持續性黑頭特別有益；應與外用 retinoid 或其他溶黑頭治療併用以達最大效益。
- 不應對發炎的黑頭或膿疱施行，因有疤痕風險。
- 輕度電燒 (light electrocautery) 與電燒灼 (electrofulguration) 也曾報告有效治療深部黑頭；冷凍治療在特定病人是黑頭型痘痘的另一手術選項。
光治療
- 光動力療法 (PDT)：外用 5-aminolevulinic acid 搭配各種光源（藍光、紅光、intense pulsed）或雷射（pulsed dye、635 nm red diode），以及 methyl aminolevulinate 加紅光，皆已成功用於治療痘痘。
- 單用藍光或 intense pulsed light，以及 pulsed dye、1320 nm Nd:YAG，特別是 1450 nm diode 雷射，對發炎性痘痘可能有治療效益。
病灶內類固醇注射
- Triamcinolone acetonide 2 到 5 mg/ml，每個病灶約 0.1 ml，可快速改善深部發炎結節與囊腫的外觀與壓痛。
- 較大囊腫可能需先切開引流再注射。
- 風險：色素減退（尤其深色皮膚）、萎縮、微血管擴張、藥物的黃白色真皮沉積。
化學換膚
- 低濃度化學換膚有助減少黑頭。
- 常用換膚劑：α-hydroxy acids（含 glycolic acid）、salicylic acid、trichloroacetic acid。
- 這些脂溶性溶黑頭藥藉降低濾泡開口處角質細胞黏著並協助黑頭塞排出。
- 一般對多數膚色與皮膚類型耐受良好，可由病人在家或在皮膚科診間使用。
- 診間也可施行較高濃度 glycolic acid 換膚 (20%–70%，依病人皮膚類型) 與較不可預測的 phenol 換膚。
- 風險：刺激、色素改變、疤痕。
疤痕治療
- 疤痕是尋常性痘痘最令人苦惱的後果之一；手術治療應針對現有疤痕的型態。
- 雷射換膚（分段式與傳統式）、磨皮 (dermabrasion)、較深的化學換膚：目標為減少皮膚表面的高低差，平順化撐開皮膚時會改善的凹陷性疤痕。
- 離散凹陷性疤痕：軟組織填充 (soft tissue augmentation) 可暫時有益；填充物包括 poly-L-lactic acid、calcium hydroxylapatite、自體脂肪。
- 皮下切割 (subcision) 也用於痘痘疤痕管理；punch grafting 是「冰鑿 (ice-pick)」型疤痕的選項。
- 較大的肥厚性疤痕、聚集的凹陷性疤痕與竇道：全厚度手術切除可獲得較佳的疤痕位置與外觀。
表 36-4：尋常性痘痘的治療。對治療無反應時應考慮不遵從、加重因子（如藥物、內分泌異常）或另一診斷（如革蘭氏陰性或 Malassezia 毛囊炎）。一般應避免以外用或口服抗生素單一療法。目前有第一級證據的包括外用 retinoids、dapsone、clascoterone、azelaic acid、benzoyl peroxide 與抗生素（後兩者尤以合併使用），以及口服抗生素、isotretinoin、spironolactone 與合併型避孕藥。程序性治療包括黑頭擠出與（尤其對結節與囊性病灶）病灶內 triamcinolone。孕婦（須與其產科醫師會商）的治療選項包括外用藥（azelaic acid、clindamycin、erythromycin）、口服抗生素（azithromycin、cephalexin）與病灶內 triamcinolone。BPO，benzoyl peroxide。
表 36-6：常用避孕藥在痘痘治療中的角色。