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臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)

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tags皮膚科, discoid_lupus_erythematosus, subacute_cutaneous_lupus_erythematosus, acute_cutaneous_lupus_erythematosus, neonatal_lupus, lupus_panniculitis, chilblain_lupus
aliases紅斑性狼瘡臨床特徵, Lupus Erythematosus Clinical Features, DLE, SCLE, ACLE

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臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)

分類 (Classification)

  • 最常用的皮膚型 LE 分類為 James Gilliam 的系統：依組織病理有無界面皮膚炎 (interface dermatitis)，區分為 LE 特異性 (specific) 與非特異性 (nonspecific) 皮膚病灶。
  • 特異性病灶再分為三大類：
    • 急性皮膚型 LE (ACLE)：常為暫時性，以顴部紅斑 (malar erythema) 為代表。
    • 圓盤狀 LE (DLE)：常長期存在、強烈發炎，可致永久毀容性疤痕。
    • 亞急性皮膚型 LE (SCLE)：光敏感疹，比 ACLE 持久，但不會造成萎縮或疤痕。
  • 慢性皮膚型 LE 類別內通常還納入較少見的 LE tumidus、狼瘡性脂膜炎 (lupus panniculitis) 與凍瘡狼瘡 (chilblain lupus)，即使這些病灶常缺乏界面皮膚炎（尤其 LE tumidus）。
  • 各型病程長短並無正式比較研究，各亞型內差異也大：SCLE 可呈慢性復發；DLE 或 LE tumidus 可能因消退或控制良好而病程較短。
  • 有學者主張 LE tumidus 應自慢性類別移出，另立「間歇型皮膚型 LE (intermittent cutaneous LE)」。


圖 41-2：皮膚型紅斑性狼瘡的分類（依 Gilliam 與 Sontheimer 原始提出的分類系統）。

圓盤狀紅斑性狼瘡 (Discoid lupus erythematosus, DLE)

  • 是狼瘡最常見的皮膚表現之一，最常見於臉部、頭皮、耳朵，亦可較廣泛分布。
  • 頸部以下出現圓盤狀病灶而頸部以上沒有的情形不常見。
  • 偶爾發生於黏膜面：嘴唇、鼻黏膜、結膜、生殖器黏膜。
  • 部分病人呈光分布，日曬似有致病角色；但許多病人的病灶位於防曬部位，日曬與病灶發生無明確關聯。
  • 有疤痕化潛能，長期下來相當比例的病人出現毀容性疤痕。
  • 活動性病灶發炎強烈，有明顯的淺層與深層真皮浸潤，觸診比周邊正常皮膚更厚更硬。
  • 附屬器明顯受侵犯：毛囊角栓 (follicular plugging) 與疤痕性禿髮 (scarring alopecia) 常見。
  • 色素異常是長期病灶常見後遺症：典型為中央脫色素、周邊色素沉著，有時呈白斑樣脫色。
  • 罕見情形下，長期存在的圓盤狀病灶可發展出鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma)。
  • 以 DLE 表現的病人可能有關節痛；長期下來僅約 10%–20% 最終符合 SLE 分類標準，且多半是靠黏膜皮膚表現與／或輕度血液學異常（如白血球低下）而非嚴重內臟疾病；多數進展者在五年內發生。
  • 播散性 (disseminated) DLE（頸部以下有病灶）與兒童的風險可能較高。
  • 特殊變異型：肥厚型（疣狀）DLE (hypertrophic/verrucous DLE)——厚鱗屑覆蓋在圓盤狀病灶上或位於其周邊；強烈過度角化的病灶常見於手臂伸側，臉部與上軀幹亦可受侵；通常他處也可見典型 DLE 病灶。

亞急性皮膚型紅斑性狼瘡 (SCLE)

  • 病人通常自述光敏感，病灶最常出現於日曬部位。
  • 特徵是中臉部通常倖免，而臉側、上軀幹、上肢伸側常受侵犯。
  • 部分病人病情輕微，僅在日曬後出現數個小的鱗屑性斑片。
  • 形態有兩型：環狀 (annular)（隆起的粉紅–紅色邊緣併中央清除）或丘疹鱗屑型 (papulosquamous)（慢性乾癬樣或濕疹樣外觀）。
  • 浸潤相對稀疏且表淺，故病灶幾乎摸不出隆起。
  • 常留下色素異常，尤其是脫色素或減色素，但很少以疤痕或真皮萎縮收場。
  • 約三分之一的 SCLE 與藥物有關（起始致病或使原本控制良好的疾病惡化）。
    • 第一個被指認的藥物是 hydrochlorothiazide；此後至少有 100 種藥物被報告可誘發或惡化 SCLE。
    • 瑞典族群研究依序列出最常相關者：terbinafine、TNF inhibitors、抗癲癇藥、質子幫浦抑制劑 (proton pump inhibitors)。
    • 近期免疫檢查點抑制劑，尤其 pembrolizumab 與 nivolumab，也與 SCLE 的發生或惡化有關。
    • 停藥後皮膚病灶不一定會消退。
  • 約半數 SCLE 病人符合 SLE 分類標準，但多數是基於實驗室與黏膜皮膚發現；85 名 SCLE 病人的研究中僅 6 人有腎臟、3 人有神經疾病。
  • 因 anti-SSA/Ro 同時與乾燥症 (Sjögren syndrome) 相關，部分病人兼具兩者特徵，甚至有乾燥症的嚴重內臟表現（肺或神經疾病）。
  • 與 anti-SSA/Ro 自體抗體的固定關聯是 SCLE 在理解狼瘡機轉上的重要特徵：大型系列中約 70%（報告範圍 60%–100%）具此抗體。

急性皮膚型紅斑性狼瘡 (ACLE)

  • 代表性表現為雙側顴部紅斑（「蝴蝶疹 butterfly rash」）。
  • 病灶傾向短暫、發生於日曬後、消退不留疤（但有時留色素異常）。
  • 有人提出與 anti-dsDNA 抗體及狼瘡腎炎的關聯，此說法合理，但部分有顴部疹的病人兩者皆無；出現此類疹者必須仔細評估內臟疾病。
  • 形態從輕微紅斑到強烈水腫皆有；出現微血管擴張、糜爛、色素異常與表皮萎縮（即異色症 poikiloderma）有助於與脂漏性皮膚炎、紅斑微血管擴張型酒糟 (erythematotelangiectatic rosacea) 等常見臉部疹鑑別。
  • 偶有丘疹成分，偶有鱗屑；病程從數小時到數週。
  • 最常侵犯臉部尤其顴部，常倖免鼻唇溝 (nasolabial fold)；病灶有時分布更廣泛。手部受侵時典型倖免指節 (knuckles)。
  • ACLE 病人合併口腔潰瘍並不罕見。
  • 狼瘡病人出現多形性紅斑樣病灶稱為 Rowell syndrome；罕見情況會發展成臨床類似毒性表皮壞死溶解 (TEN) 或 erythema multiforme major 的急性疹，可能代表 ACLE（或有時 SCLE）的嚴重變異型。
  • 三大型皮膚型 LE 並非互斥，同一病人可同時出現一種以上。


圖 41-4：三大型皮膚型紅斑性狼瘡的特徵性侵犯部位。

其他變異型

腫脹性紅斑性狼瘡 (LE tumidus)

  • 典型為堅實的紅斑性斑塊，無鱗屑、無毛囊角栓。
  • 表皮看似未受侵犯，但真皮內有強烈的血管周與附屬器周發炎浸潤，並有黏蛋白沉積。
  • 可能與狼瘡病人所描述的「蕁麻疹性斑塊 (urticarial plaques)」為同一物；但這些固定斑塊不應與蕁麻疹性血管炎混淆。
  • 有作者稱最常見於臉部，但軀幹亦常見；形態類似 Jessner 淋巴球浸潤 (lymphocytic infiltrate of Jessner) 且可有中央清除，部分臨床醫師認為兩者密切相關或屬同一疾病光譜。
  • SLE 盛行率很低、血清學異常少、皮膚病灶內免疫球蛋白沉積盛行率極低，使其究竟是 LE 變異型或獨立疾病難以判定；但 LE tumidus 病灶可出現在其他特異型皮膚型 LE 的病人身上，支持將其歸為皮膚型 LE。
  • 多數病人可由光測試 (phototesting) 重現病灶；病灶消退後不留疤痕、萎縮或色素異常。

狼瘡性脂膜炎 (Lupus panniculitis)

  • 脂肪內強烈發炎導致硬結斑塊，可演變為毀容性凹陷區域。
  • 分布具特色：以上臂為主，另有臉、頭皮、上軀幹、大腿、臀部與乳房。
  • 部分病人在脂膜炎上方合併圓盤狀病灶，此時稱為深部狼瘡 (lupus profundus)。

凍瘡狼瘡 (Chilblain lupus；SLE pernio)

  • 腳趾、手指，有時鼻、肘、膝、小腿出現紅色或暗紫色丘疹與斑塊。
  • 由寒冷（尤其潮濕寒冷氣候）誘發或惡化。
  • 可能代表 LE 病人身上同時出現的一般凍瘡；但久之病灶的肉眼與顯微外觀可變得與圓盤狀病灶一致。
  • TREX1 或 SAMHD1 的異型合子突變可造成兒童期發病的家族性凍瘡狼瘡；病人可有關節痛與 ANA 陽性，但通常不發展內臟疾病。
  • 同樣這些基因加上 ADAR1、IFIH1、RNASEH2A/B/C 的突變可造成 Aicardi–Goutières syndrome（主要為體染色體隱性的自體發炎疾病，特徵為反覆無菌性發燒、漸進性發展遲緩與凍瘡）；這七個基因的突變導致核酸（如 dsDNA、RNA:DNA 雙股體）堆積。

DLE／扁平苔癬重疊 (DLE/lichen planus overlap)

  • 已有描述兼具兩者特徵的重疊症候群。

新生兒紅斑性狼瘡 (Neonatal lupus erythematosus, NLE)

  • 母親帶有 anti-SSA/Ro 自體抗體的嬰兒可出現新生兒型的 SCLE；病灶組織學與成人 SCLE 相同。
  • 幾乎 100% 的 NLE 嬰兒有 anti-SSA/Ro 抗體，較少見有 anti-URNP。
  • 與成人 SCLE 不同，病灶好發於臉部，尤其眼周與頭皮。
  • 光敏感很常見，但病灶形成不需日曬（可出生時即存在）。
  • 皮膚病灶通常完全消退，但約四分之一至三分之一兒童留下微血管擴張、色素異常與／或萎縮性疤痕；子宮內即開始的病灶較易留萎縮性疤痕。
  • 主要皮膚外表現：先天性心臟傳導阻滯 (congenital heart block)（可併心肌病變）、肝膽疾病、血球減少（尤其血小板低下）。
    • 心臟傳導阻滯幾乎都在出生時已存在，罕見於出生後才發生。
    • 少數有心臟傳導阻滯的嬰兒同時有臨床顯著心肌病變，通常在新生兒期即顯現，但也可能數月後才出現。
    • 心臟型 NLE 死亡率約 20%，約三分之二兒童需要心律調節器 (pacemaker)。
  • 肝膽疾病與血球減少可出生時即有，或於出生後數月內發生；肝膽疾病嚴重度不一，可表現為孕期或新生兒期肝衰竭、出生後數週的結合型高膽紅素血症，或 2–3 個月大時輕度轉胺酶上升。
  • 亦有水腦、微血管病性溶血與瀰漫性血管內凝血的報告。
  • 多數皮膚型 NLE 兒童無顯著內臟侵犯，仍建議做全身評估與衛教。
  • 曾生下皮膚型 NLE 嬰兒的母親，後續懷孕併發 NLE（含心臟侵犯）的機率增加；懷孕時應由受過高風險產前照護訓練的周產期專科醫師照護。

水疱性病灶 (Bullous lesions)

  • 有時 ACLE、SCLE（或可能 DLE）病灶因基底細胞損傷太強烈，單純地出現水疱或結痂病灶。
  • 罕見情況下，既有 ACLE/SCLE 病人或新發個案出現類似 erythema multiforme major 或 TEN 的戲劇性急性疹。
  • ACLE/SCLE 病灶內的水疱、以及多形性紅斑樣與 TEN 樣皮膚狼瘡，均屬狼瘡特異性皮膚病灶。
  • Bullous SLE（SLE 的水疱性疹）：符合 SLE 標準病人的後天性水疱疹；由水疱與大疱組成，組織病理常類似疱疹樣皮膚炎 (dermatitis herpetiformis)——以嗜中性球浸潤為主併真皮乳頭內微膿瘍。
    • 部分病人臨床與組織病理可類似富含嗜中性球的類天疱瘡或後天性表皮鬆解水疱症。
    • 基底膜帶常可見免疫反應物，數名病人測得抗第七型膠原蛋白 (type VII collagen) 抗體。
    • 可能代表狼瘡與基底膜帶自體抗體所致水疱病的並存；亦有其他自體免疫水疱病出現於狼瘡病人的個案報告。

全身性紅斑性狼瘡 (SLE)

  • 潛在為多器官疾病，但個別病人常僅一或少數器官顯著受侵。
  • 最常侵犯的器官系統：關節、皮膚、血液、腎臟、中樞神經，以及胸膜與心包漿膜面。
  • 非特異性症狀常見：發燒、體重減輕、疲倦、肌痛、淋巴結腫大；較少見者包括感音神經性聽力喪失與視力喪失。
  • ACLE 是與全身性疾病關聯最強的皮膚表現型，但任何皮膚型 LE 病人都可能發展內臟侵犯。
  • 分類標準沿革：
    • 1982 年美國風濕病學會 (ACR) 標準，1997 年修訂，歷史上最常用。
    • 2012 年 SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) 標準，旨在提高 ACR 標準的敏感度。
    • 2019 年 ACR 與 EULAR 共同發表新分類系統，重點：
      1. ANA 陽性（效價 ≥1:80）為入門條件 (entry criterion)，持續 ANA 陰性者排除。
      2. 各項標準有不同權重，且不需同時出現。
      3. 同一領域（如腎臟）內只計權重最高的一項。
      4. 只有當 SLE 是該發現最可能的解釋時才計分。


表 41-5：EULAR/ACR 全身性紅斑性狼瘡分類標準。

非特異性皮膚病灶

  • 血管性病灶在 LE 病人（尤其有全身性疾病者）常見：雷諾現象 (Raynaud phenomenon)、網狀青斑 (livedo reticularis)、手掌紅斑、甲褶微血管擴張。
  • 亦可有血管炎造成的紫斑、蕁麻疹性丘疹或潰瘍，以及類似 Degos 病或白色萎縮 (atrophie blanche) 的皮膚梗塞。
  • 皮膚型 LE 病人若有上述任一發現，應評估全身性疾病。
  • 網狀青斑、血栓、潰瘍與類 Degos 病病灶各自與抗磷脂抗體 (antiphospholipid antibodies) 相關；網狀青斑合併缺血性中樞神經疾病稱 Sneddon syndrome，抗磷脂症候群的表現型稱 Hughes syndrome。
  • 禿髮常因疤痕性圓盤狀病灶造成；但有全身性疾病者亦可出現非疤痕性瀰漫性禿髮。已有報告指出狼瘡病人罹患圓禿 (alopecia areata) 的機率高於一般族群。
  • 硬指症 (sclerodactyly)、鈣質沉著 (calcinosis)、類風濕結節等較符合系統性硬化症或類風濕性關節炎的表現，也曾見於部分狼瘡病人，但許多此類病人可能屬重疊症候群而非典型狼瘡。
  • 其他報告過的皮膚發現：紅斑性肢痛症 (erythromelalgia)、Gold 丘疹結節性黏蛋白沉積症 (papulonodular mucinosis)、皮膚鬆弛斑 (anetoderma)。約 75% 的丘疹結節性黏蛋白沉積症病人有 SLE。
  • 罕見情況下真皮黏蛋白可造成顯著眼周水腫。
  • SLE 病人亦可見類似 Sweet 症候群的表現，名稱包括「合併 LE 的嗜中性皮膚病」、「非水疱性嗜中性 LE」或單純稱為合併 SLE 的 Sweet 症候群。
  • SLE 病人的甲褶微血管異常比系統性硬化症或皮肌炎病人細微；明顯粗大扭曲的微血管與顯著無血管區並非 SLE 的特徵。