治療 (Treatment)
總則與評估工具
- 已描述多種治療方式，但支持許多療法的優質證據有限，且缺乏標準化的療效結果指標。
- Localized scleroderma cutaneous assessment tool (LoSCAT) 逐漸被認可為 morphea 疾病活性與損傷的有效且可再現的指標。
- 放射影像（如超音波、MRI）亦可提供有用資訊。
- 主要療法：外用藥物、光療、全身性免疫抑制劑、物理／職能治療。
- 決定最適治療的考量因素：疾病活性程度、morphea 亞型、受累深度、病變位置與範圍、目前或潛在功能損害或外觀損毀的程度。
治療選擇原則
- 治療在疾病活動時（如發炎且擴張的patch 與plaque）最有效；不活動疾病（如固定的硬化性plaque）較不易有反應。
- 體表面積受累有限的斑塊型 morphea 常可以外用療法處理。
- 全身型或廣泛疾病對光療或全身用藥反應最佳。
- 下列情況應以全身性免疫抑制劑積極治療：
- 活動性深層型 morphea 併皮下組織、筋膜或肌肉受累。
- 有功能損害潛能者（如跨越關節的線狀 morphea）。
- 有顯著外觀損毀者（如面部受累）。
- 有功能損害風險者（如關節contracture、活動度喪失）應在併發症發生前轉介物理與職能治療師。
手術與其他處置
- 若確實發生持續性contracture，可能需重建手術。
- 不活動的線狀或 en coup de sabre morphea 可提供手術修整。
- 自體脂肪移植已成功用於 Parry–Romberg syndrome。
- 已報告以 hyaluronic acid 填充劑注射（合併或不合併分段雷射剝離）矯正面部 morphea。
- 有皮膚外受累者可能需額外評估與處理，如關節炎或滑膜炎轉介風濕科。
- 頭部受累者有眼部和／或神經併發症風險，必要時分別轉介眼科與神經科。
光療
- 1994 年首度描述 morphea 的光療；此後療效經超過 30 篇文獻確認，並近期由一項開放標籤對照研究支持。
- 已使用的光療方式：UVA1、broadband UVA (BB-UVA)、PUVA、narrowband UVB (NB-UVB)。
- 可得時 UVA1 已成為首選光療，其次為 BB-UVA 與 PUVA。
- NB-UVB 因穿透深度較淺，對表淺型 morphea 可能有益，但對較深層 morphea 效果較差。
- plaque 數量有限時可病灶導向治療，或給予大部分皮膚表面。
- 光療療效被認為源自免疫調節作用，以及基質金屬蛋白酶 (matrix metalloproteinases) 上調刺激膠原分解。
- 光療加低劑量全身性retinoids 對硬皮樣 GVHD 與斑塊型 morphea 曾帶來改善，病人可能受益於此組合。
- 因光療性質，未進行安慰劑對照研究；但療效幾無疑問——未治療的 morphea 通常進展 3–5 年後在數年間極緩慢消退，更快速的自發改善僅發生於少數病人，接受光療者臨床病程明確不同。
- 經 30–36 次 bath PUVA 治療（略低於紅斑劑量）或 UVA1 (30–60 J/cm²) 後，至少 60% 病人 morphea 消退或明顯改善。
- 光療（尤其 UVA1）的進一步優點：所有皮膚型皆有臨床改善，並可持續緩解。
- 成功光療後 morphea plaque 復發已有報告，但主要見於光療開始前病程已長期存在的病人；UVA1 劑量（中劑量 vs. 高劑量）似與復發風險無關。
UVA1 的劑量
- 理想劑量仍有爭議。
- 多數早期研究使用低劑量 (20–30 J/cm²) 或中劑量 (40–70 J/cm²) UVA1，報告療效相似。
- 一項以 20 MHz 超音波（而非臨床評估）評估病灶的研究報告中劑量 (70 J/cm²) 反應優於低劑量 (20 J/cm²)。
- 與這些報告一致，作者觀察到 36 次 30 J/cm² 或 50–60 J/cm² UVA1 治療可使多數病人 morphea 明顯改善。
- 重要的是，有反應的病人在療程結束後病灶仍持續改善；因此即使硬化尚未完全消退，仍可在 36 次治療後終止療程。
- 唯一例外似為線狀 morphea，可能需多達 60 次治療。
全身性治療
- 數十年來 methotrexate（單獨或合併全身性皮質類固醇）為第一線治療。
- 嚴重受累或希望更快控制疾病時常加上全身性皮質類固醇。
- 典型 methotrexate 持續至少 12 個月，且在疾病不活動後至少 6–12 個月才開始減量。
- 全身性皮質類固醇減量（歷時數個月）通常較早進行，一旦疾病不再活動即開始。
- Mycophenolate mofetil (MMF)：回溯世代與縱貫研究的近期資料顯示對嚴重 morphea 病人有益且耐受良好，即使先前治療無效者亦然。
- MMF 通常是 methotrexate +/− 皮質類固醇失敗或有禁忌時的下一線治療。
- 其他全身藥物的療效資料更為有限：
- 小型病例系列中，JAK inhibitors（如 tofacitinib、baricitinib）使頑固 morphea 或嗜酸性球性筋膜炎病人改善。
- 其他報告過的療法：hydroxychloroquine、全身性retinoids（acitretin、isotretinoin）。
- 維生素 A 衍生物具抗纖維化作用並可調節膠原代謝。
- 病例系列與報告中觀察到改善者：
- Tocilizumab（阻斷 IL-6R），包括兒童泛硬化型 morphea。
- Abatacept（抑制 T 細胞活化的 CTLA4 融合蛋白）。
- Dupilumab（阻斷促纖維化細胞激素 IL-4 與 IL-13 和 IL-4Rα 的交互作用）的安慰劑對照多中心試驗正在進行。
- 基於表現 metalloproteinase-1 (MMP-1) 之基因修飾自體纖維母細胞的新取徑，尚未超越第 I/II 期試驗階段。
圖 44-14：Morphea 的光療。軀幹散播型 morphea，乳房中央部位不受累。(A) PUVA 浴光化學療法前；(B) 治療後。
表 44-3：Morphea 的治療取徑。治療對活動性發炎病灶最有效。下列情況應開始全身治療：(1) 進展或有功能損害風險（如關節活動範圍減少、跨越關節的受累）或顯著外觀損毀（如線狀面部 morphea）；(2) 深層型 morphea（如皮下、筋膜、肌肉）。全身性retinoids（如 acitretin 10–50 mg/day）、apremilast (30 mg twice daily)、abatacept 與 hydroxychloroquine (200–400 mg/day) 為額外療法。CS＝皮質類固醇。