指甲徵象 (Nail Signs)
定位原則
- 甲板改變 → 甲母質 (matrix) 受損；甲板脫離／掀起 → 甲下皮 (hyponychium) 或甲床 (nail bed) 功能異常。
- 甲褶炎 (paronychia) 為甲褶發炎，可繼發造成甲母質損傷。
- 甲板可有廣泛結構改變：增厚、裂隙、萎縮，以及顏色改變。
- 三大分類：
- 甲母質功能異常所致
- 甲床疾病所致
- 甲板內色素沉積所致
甲母質功能異常所致徵象
Beau’s lines（博氏線）
- 重點：甲板表面橫向凹陷，中央部位最明顯；最常因外傷；多指同時出現提示全身性病因。
- Beau 於 1846 年首述；因近端甲母質分裂活性暫時中斷。
- 凹陷深度 = 甲母質受損程度；凹陷寬度 = 傷害持續時間。
- 隨甲板生長向遠端移動；多條表示反覆損傷。
- 常見原因：機械性外傷（修甲、拔甲癖 onychotillomania）、近端甲褶的皮膚病（濕疹、慢性甲褶炎）。
- 所有指甲在同一水平出現 → 提示全身性病因（嚴重或發燒疾病、細胞毒性藥物、紅皮症）。
甲剝落 (onychomadesis, nail shedding)
- 重點：甲板自近端脫離，最常因外傷；多指類似侵犯提示全身性病因。
- 因嚴重傷害導致甲母質活性完全停止；表現為取代近端甲板的溝槽。
- 病因同 Beau’s lines。回溯性可提示先前感染，最典型為手足口病 (hand-foot-and-mouth disease)，亦可見於猩紅熱、川崎病。
- 也可出現於尋常性天疱瘡 (pemphigus vulgaris) 或 Stevens–Johnson 症候群。
甲點狀凹陷 (pitting)
- 甲板表面點狀凹陷，輪廓可不規則。
- 機轉：近端甲母質局部異常角化 → 甲板背側出現角化不全 (parakeratotic) 細胞群；在近端甲板呈不透明鱗屑聚集，日後角化不全細胞脫落即形成凹坑，隨甲生長向遠端移動。
- 相關疾病：乾癬、圓禿 (alopecia areata)、濕疹。
- 乾癬的凹陷大小深度不一、分布不規則。
- 圓禿的凹陷小、表淺、呈幾何規則分布。
甲縱裂 (onychorrhexis)
- 甲板縱向脊紋與裂隙；脊深與範圍不一（部分或整片甲板；一或多指）。
- 常伴甲板變薄，表示甲母質受損。
- 常見病因：扁平苔癬（多指）、血流供應受損之疾病、外傷、壓迫甲母質的腫瘤（典型單指）。
- 鑑別：與年齡相關的甲板縱向脊紋增加（常見現象）。
粗甲症 (trachyonychia，twenty-nail dystrophy、砂紙甲)
- 重點：甲面粗糙；伴變薄、匙狀甲 (koilonychia)、甲上皮角化過度。可能病因：圓禿（常見）、扁平苔癬（不常見）、乾癬（罕見）、濕疹（極罕見）。
- 瀰漫均勻粗糙；受累甲不透明、無光澤、粗糙；甲面因規則平行的細表淺條紋而有縱向脊紋（砂紙甲）。
- 較少見的變型 shiny trachyonychia：平行縱線內多個小點狀凹陷，呈幾何分布。
- 反映發炎性疾病對近端甲母質輕度瀰漫損傷；亦可為全身性 AL 類澱粉沉積症的初現徵象。
真性白甲 (true leukonychia)
- 重點：白色不透明變色，可為點狀、條狀或瀰漫性；點狀與條狀最常因遠端甲母質外傷。須與表觀白甲 (apparent leukonychia)（甲床變色、加壓會褪去）以及表淺白色甲真菌病或甲脆弱所致的易碎性偽白甲 (pseudoleukonychia) 區分。
- 甲面正常但失去透明度、呈白色，因甲板腹側含角化不全細胞；由干擾遠端甲母質角化的疾病所致。
- 三型：
- 點狀白甲：小的不透明白點隨甲生長向遠端移動，有時抵達遠端前即消失；由外傷造成，最常見於兒童指甲。
- 條狀白甲：一或多條橫向、不透明白色平行線隨甲生長向遠端移動。女性指甲常見（修甲造成甲母質外傷）；亦可見於大腳趾甲（鞋子外傷）。也是 Mees’ lines（砷與鉈中毒的白色橫帶）的典型表現。
- 瀰漫性白甲（porcelain nails、leukonychia totalis）：甲板完全或近乎完全不透明白色。罕見；可因 PLCD1（編碼 phosphoinositide-specific phospholipase C delta 1，甲母質表現的 phosphoinositide 代謝關鍵酵素）或 GJA1（編碼 connexin 43）突變。GJA1 突變者另有掌蹠角化症與毛髮稀少。Bart–Pumphrey 症候群（耳聾、指節墊 knuckle pads、掌蹠角化症加白甲）源自 GJB2（connexin 26）突變。
匙狀甲 (koilonychia, spoon nails)
- 甲板變薄、中央凹陷，側緣與遠端向上外翻，呈凹匙狀。
- 幼童（1–4 歲）第 2–4 趾的匙狀甲為生理性，最終自行緩解。
- 孤立性匙狀甲不常見，可與嚴重缺鐵或接觸損害甲板的化學物質有關。
- 較常見的是伴隨其他甲異常（如 trachyonychia），包括扁平苔癬等發炎性疾病。
甲床疾病所致徵象
甲分離 (onycholysis)
- 遠端甲板自甲床分離，因甲下空隙有空氣而呈白色。
- 若有外源性色素則可呈黃色（真菌與滲出物）到綠黑色（pyocyanin）。
- 除環境外傷外，最常造成 onycholysis 的甲床疾病為乾癬與甲真菌病。
- 藥物誘發之 onycholysis／光甲分離 (photo-onycholysis) 侵犯多指，可伴甲下出血（如 taxanes）。
甲下角化過度 (subungual hyperkeratosis)
- 因甲下鱗屑堆積使甲板看似變厚；源自甲床與甲下皮角質細胞過度增生。
- 常見於乾癬與接觸性皮膚炎等發炎性疾病，以及遠端甲下型甲真菌病。
表觀白甲 (apparent leukonychia)
- 重點：白色變色加壓會褪去；甲板透明度維持；常因藥物（化療藥）或全身性疾病（低白蛋白血症）。
- 白色來自甲床顏色異常，通常為甲床水腫；不隨甲生長向遠端移動。
碎片狀出血 (splinter hemorrhages)
- 一或多條紅褐至紫黑色細縱線，最常見於甲遠端；形狀源於甲床微血管縱向排列。
- 甲鏡 (onychoscopy) 可見典型深紅至黑色、周邊淡化。
- 最常見原因為外傷，其次乾癬、甲真菌病，偶為藥物。
- 近端碎片狀出血罕見，可為全身性疾病指標：心內膜炎（感染性與 marantic）、血管炎（含敗血性血管炎）、旋毛蟲病 (trichinosis)、抗磷脂抗體症候群。
- 約 30% 結節性硬化症 (tuberous sclerosis complex) 病人有「red comets」：短的紅色縱紋、遠端膨大；部分可壓白，推測為微血管擴張加血液外滲。
色素沉積所致徵象
- 重點：外源性 → 近端邊界凸出；內源性 → 近端邊界凹陷（向遠端凸）；甲下沉積 → 甲床變色而甲板透明。
- 色素來源三類：(1) 外部色素染色；(2) 甲板下或甲床真皮的色素；(3) 甲板內的色素沉積。
- 外部染色典型循近端甲褶形狀：吸菸者的黃褐色甲、美髮師因染髮劑造成甲板變深。
- 甲下沉積常見於 Pseudomonas 移生（細菌產生 pyocyanin → 綠色）；皮蘚菌通常造成黃白色甲下顏色。
- 偶有重金屬或藥物（如 minocycline）沉積於甲床真皮。
- 黑甲 (melanonychia)：甲母質產生的黑色素併入甲板本身，甲呈褐黑色。
縱向黑甲 (longitudinal melanonychia)
- 重點：自近端甲褶延伸至遠端邊緣的縱向褐至黑色帶；深膚色者常見。單一條帶可為黑色素細胞活化或增生（痣、黑色素瘤）的徵象；多條帶指向生理性、外傷／拔甲癖、藥物或全身性疾病。
- 最常因甲母質黑色素細胞單純活化；亦可因黑色素細胞增生（黑斑 lentigo、痣、黑色素瘤）。
- 顏色從淺褐到黑，色素可均勻或不均；寬度自數毫米到整片甲板。
- 多指黑甲通常為黑色素細胞活化，於深膚色病人常見。
- 成年期單指出現黑甲且無全身或局部致因時，必須考慮甲黑色素瘤。
- 甲皮膚鏡 (dermoscopy) 有良惡性判讀標準，但並非總可行也非完全可靠：甲全黑或極厚時線條邊界模糊無法施行；良性色素（尤其兒童）有時亦見不規則線條而造成偽陽性。
- 甲下皮刷狀色素（遠端纖維狀 pattern, distal fibrillar pattern）見於 25%–30% 的兒童縱向黑甲病人，特別是先天或早發型。
- 組織病理檢查仍是甲色素評估的黃金標準（臨床有指示時）。
綠甲症候群 (green nail syndrome)
- 甲板黃綠至綠黑色，因 Pseudomonas aeruginosa 產生 pyocyanin 與 pyoverdin。
- 最常出現在 onycholysis 造成的甲下空隙，較少見於慢性甲褶炎時的側緣甲板。
- 易發因子：長期接觸水、使用清潔劑與肥皂、甲外傷，以及其他造成 onycholysis 或甲褶炎的原因。常見於理髮師、洗碗工、烘焙師、醫療人員。
- 治療：甲面的 Pseudomonas 移生可滴數滴 2% sodium hypochlorite 溶液（或家用漂白水以水 1:4 稀釋）清除；甲下空隙則以同溶液浸泡患指每日 5 分鐘、持續 20–30 天。同時須處理原本的甲病，例如 onycholysis 者剪除已分離的甲板。
圖 71-2：各種指甲徵象與相關疾病。表觀白甲（如低白蛋白血症與推測繼發水腫所致的 Muehrcke’s lines）加壓時白線消失，真性白甲（如角化不全所致的 Mees’ lines）則不會。Terry’s nails 與 half-and-half nails 亦屬表觀白甲。甲下血腫的皮膚鏡可見小的紅色縱向碎片狀出血與近端甲褶、甲板下方因血液堆積的深紫色色素，並有典型的鬚邊狀遠端邊緣。
圖 71-7：甲分離 (onycholysis) 的病因。＊因 Pseudomonas aeruginosa 繼發移生。鋸齒狀 onycholysis 是甲真菌病的特徵性表現。
表 71-2：縱向黑甲的病因。