指甲腫瘤 (Nail Tumors)
良性腫瘤與增生
化膿性肉芽腫 (pyogenic granuloma, botryomycoma)
- 常出現於甲器，可為甲周或甲下，罕見於近端甲褶下方。
- 常繼發於穿刺性外傷；其他常見原因：嵌甲、全身性藥物（retinoids、EGFR 抑制劑）、周邊神經損傷、長時間行走造成的摩擦性甲分離。
- 外觀：易出血、易碎、柔軟的紅色結節；位於甲下時伴甲分離。
- 鑑別診斷包括無色素性黑色素瘤 (amelanotic melanoma)；治療為手術。
纖維瘤／纖維角化瘤 (fibromas/fibrokeratomas)
- 孤立性甲周與甲下纖維瘤在一般族群並不罕見。
- 多發性病灶見於 50% 的結節性硬化症病人（Koenen tumors）。
- 甲周纖維瘤為粉紅或膚色紡錘形丘疹，起自近端甲褶；可壓迫甲母質造成甲板縱溝。
- 生長於甲板下的甲下纖維瘤造成縱向紅甲或甲分離。
- 纖維角化瘤特徵為角化過度的尖端，周圍可有隆起皮膚形成的頸圈 (collarette)。
甲下外生骨疣 (subungual exostosis)
- Dupuytren 於 1847 年首述；為伴甲異常的良性骨性增生。
- 常由外傷促發，多見於年輕病人的大腳趾。
- 造成硬、有壓痛的甲下結節並抬起甲板；結節可潰爛或角化過度。
- 診斷以 X 光確認，治療為手術。
黏液樣囊腫 (myxoid cyst；mucous cyst、digital mucous cyst)
- 常見，偏好中年女性。
- 典型位於手指甲的近端甲褶，為小而軟的膚色丘疹結節，常自發排出黏稠膠狀液體。
- 壓迫甲母質造成甲板凹陷與縱溝；偶為甲下型。
- 囊腫經一條通道與遠端指間關節相連，常伴該關節的骨關節炎。
- 治療：硬化療法 (sclerotherapy)、冷凍手術、病灶內類固醇注射，但復發率皆高。根治需手術結紮連接囊腫與關節的柄 (pedicle)。
血管球瘤 (glomus tumor)
- 起自甲床真皮的 neuromyoarterial glomus 細胞。
- 典型伴嚴重疼痛並向近端放射，常因物理（壓迫）或溫度刺激（特別是冷）而加重。
- 主觀症狀典型超過臨床徵象。
- 腫瘤臨床上可能不明顯，或表現為透過透明甲板可見的紅藍色甲床斑。
- MRI 可作診斷。
甲母質瘤 (onychomatricoma)
- Baran 與 Kint 於 1992 年首述；不常見的腫瘤，造成甲板局部或瀰漫增厚，其中多條縱向空腔含有指狀 (digitating) 腫瘤。
- 受累甲增厚呈黃白色，伴橫向過度彎曲與多處碎片狀出血。
- 從遠端甲正面觀，典型可見增厚的游離緣有多個孔洞。
- 組織學：多條纖維上皮突起伸入增厚的甲板；腫瘤上皮與正常甲母質相同，角化時不形成顆粒層。
- 僅需一片甲屑 (nail clipping) 的組織病理檢查即足以診斷。
甲乳頭瘤 (onychopapilloma)
- 良性腫瘤，生長於甲板下、呈細絲狀 (filiform)。
- 起自遠端甲母質／近端甲床並延伸至遠端甲緣。
- 小腫瘤造成細的縱向紅甲；較大者使上方甲板變薄與遠端裂隙；常伴碎片狀出血。
- 檢查游離緣可見附著於甲板腹側的角化性團塊。較少表現為縱向白甲或黑甲。
- 皮膚鏡可辨識紅帶的起點（甲弧影）與終點（遠端邊緣）、碎片狀出血與遠端角化團塊。甲屑檢查顯示甲板下側局部不對稱的角化增厚，位置對應絲狀腫瘤。
甲母質黑色素細胞痣
- 為縱向黑甲不常見的原因。
- 通常於兒童期發生，常侵犯手指，尤其拇指。
- 臨床：褐至黑色的黑甲帶侵犯部分或整片甲；顏色、寬度、色素分布變異大，同一病人色素隨時間變淡或變深並不罕見。
- 甲周組織亦可有色素，因痣細胞巢可存在於近端甲褶或甲下皮；當顏色深褐或黑時，色帶常可透過甲上皮看見（pseudo-Hutchinson sign）。
- 發病年齡是最重要的診斷線索。
- 組織學通常見 lentigo 或交界性痣 (junctional nevus)。
- 甲母質痣的最佳處理方式仍有爭議。
惡性腫瘤
Bowen 病（原位鱗狀細胞癌）
- 甲的 Bowen 病不常見，最常見於中年男性；最常侵犯左手手指。
- 臨床上可能難與疣區分：受累指有甲周或甲下疣狀病灶伴甲分離和／或縱向黑甲。
- 易發因子：HPV 感染、長期 X 光暴露。
角棘皮瘤 (keratoacanthoma)
- 甲的角棘皮瘤極罕見，通常僅影響單指。
- 表現為疼痛性甲下角化性結節，數週內快速生長。
- 常發生深部侵犯併骨破壞，X 光典型有骨溶解證據；常有外傷史。
- 與皮膚角棘皮瘤不同，甲的角棘皮瘤不會自行消退。
鱗狀細胞癌 (SCC)
- 甲器最常見的惡性腫瘤；常影響中年男性的手指甲。
- 多項研究證實 HPV（通常 HPV-16）在此腫瘤發生中的致病角色。
- 臨床：緩慢生長的甲周或甲下疣狀團塊或結節，可潰爛出血。
- 與其他部位的皮膚 SCC 相比，甲 SCC 傾向較快變成侵犯性，但轉移罕見。
- 骨侵犯發生於 <20% 病人；X 光所見骨溶解更常因壓迫而非真正骨侵犯。
疣狀癌 (verrucous carcinoma, carcinoma cuniculatum)
- 罕見的低度惡性 SCC 變型，局部侵犯性強但轉移潛力低；很少侵犯甲器。
- 臨床：快速生長的疣狀結節，常破壞指甲；骨質吸收常見。
黑色素瘤 (melanoma)
- 甲黑色素瘤罕見，佔所有黑色素瘤的 0.7%–3.5%。
- 最常侵犯中年人的拇指，病人常述有外傷史。
- 診斷常延遲；25% 病人腫瘤為無色素性。歷史上 5 年存活率僅 15%。
- 臨床表現：
- 縱向黑甲：成年期出現單一條帶且無其他合理解釋時應懷疑黑色素瘤。色帶通常深褐或黑色，邊緣模糊，寬度 >3–4 mm。
- ABCDEF「規則」：A) Age — 發生高峰在第五至第七個十年，非洲、亞洲與美洲原住民（膚色較深者）佔所有病例最多達三分之一；B) Black 或 brown 且色帶寬度 3 mm 以上；C) Change — 指甲有變化或治療後未改善；D) Digit — 最常受累（拇指、大腳趾、食指）；E) Extension — 色素延伸至近端或側甲褶（Hutchinson sign）；F) Family 或個人的異型痣或黑色素瘤史。除 F 之外皆為已驗證的臨床標準。
- 皮膚鏡下惡性者色帶典型色素不均、邊界模糊、線條不平行且中斷、顏色不一。但單靠甲鏡並非完全可靠，特別是甲厚或色帶為黑色時；且甲黑色素瘤的線條有時反而規則。因此需整合病史、臨床外觀與皮膚鏡所見。
- 無色素性結節，潰爛出血，貌似化膿性肉芽腫。強烈提示的臨床特徵：(1) Hutchinson sign — 腫瘤放射性擴展造成甲周組織色素；(2) micro-Hutchinson sign — 僅在皮膚鏡下可見的色素。
- 縱向黑甲：成年期出現單一條帶且無其他合理解釋時應懷疑黑色素瘤。色帶通常深褐或黑色，邊緣模糊，寬度 >3–4 mm。
圖 71-25：左手第三指甲的甲母質瘤。可見自甲上皮延伸至遠端甲板的縱向增厚黃色帶，並有近端碎片狀出血；遠端甲板的甲鏡可見診斷性的局部甲增厚伴蜂巢狀外觀（插圖）。
圖 71-28：無色素性黑色素瘤。注意瀰漫的指甲破壞與潰爛，以及近端甲褶腫脹；腫瘤可貌似肉芽組織。
表 71-2：縱向黑甲的病因。