牙周與牙齒疾病 (Periodontal and Dental Disease)
壞死性潰瘍性牙齦炎 (necrotizing ulcerative gingivitis, NUG)
- 同義詞：戰壕口 (trench mouth)、Vincent infection、fusospirochetal gingivitis。
- 重點：疼痛、出血、壞死的牙齦，伴典型「打洞狀 (punched-out)」齒間乳頭；為易感宿主的混合性細菌感染；易發因子包括免疫抑制、營養不良、壓力、吸菸、口腔衛生不良。
病原
- 混合菌群：螺旋菌（如 Treponema）、Prevotella intermedia、Fusobacterium 與 Selenomonas spp.、Porphyromonas gingivalis。
流行病學
- 影響 <0.1% 族群，主要見於年輕至中年成人，無性別偏好。
- 易發因子：免疫抑制、營養不良、口腔衛生不良、身體壓力、吸菸。
臨床
- 齒間乳頭發炎、水腫、出血；與廣泛性重度牙齦炎不同，NUG 的乳頭呈鈍化外觀，伴「打洞狀」火山口狀壞死與潰瘍。
- 一般表現：口臭、劇痛、牙齦自發性出血、牙齒與牙齦表面壞死碎屑堆積。
- 全身症狀可含發燒、倦怠、淋巴結腫大。
病理
- 非特異性：上皮潰瘍覆纖維素性碎屑，固有層混合性發炎浸潤。
- 細菌移生常見，但因主要致病菌屬正常口腔菌群，細菌培養結果幫助不大。
治療
- 最適當治療由牙周病專科提供：清除壞死組織以降低發炎與微生物負荷，並探查潛在原因。
- Chlorhexidine 漱口水 (0.12%) 可降低細菌負荷。
- 給予廣效抗生素，特別是有全身感染徵象時。
剝離性牙齦炎 (desquamative gingivitis)
- 重點：為描述潛在免疫媒介性水泡糜爛性疾病 (vesiculoerosive disease) 的口腔表現之臨床用語；表現為瀰漫平滑、紅色、有時疼痛的牙齦；需組織病理與免疫螢光檢查以正確診斷並治療潛在疾病。
定義
- 非特異性臨床名詞，描述牙齦上皮表淺脫落。
- 幾乎總是水泡糜爛性疾病的表現，如扁平苔癬、黏膜膜性類天疱瘡 (mucous membrane pemphigoid)、尋常性天疱瘡。
流行病學
- 主要影響 40 歲以上女性。
臨床
- 主要影響上顎與下顎牙齦，可局部或瀰漫。
- 受累區易碎、剝離、紅斑，偶有潰瘍。
- 牙齦可為唯一受累部位，或伴口內其他處、唇部或其他黏膜部位的糜爛。
- 病人常述疼痛與敏感；依嚴重度可影響飲食與口腔衛生維持。
- 牙齦完整的水泡少見。
病理／診斷
- 特異的組織病理與免疫病理表現取決於潛在的水泡糜爛性疾病。
- 診斷需切取式活體切片 (incisional biopsy)，同時送常規組織學與直接免疫螢光 (DIF)。
- 必要時可用間接免疫螢光 (IIF) 或 ELISA 檢測循環自體抗體。
治療
- 確立診斷後給予相應疾病的治療。
- 建議細緻的牙科預防性清潔、口腔衛生指導與長期追蹤。
- 減少細菌牙菌斑常可降低病灶嚴重度，是藥物治療的重要輔助。
齒源性蛀牙的後遺症 (sequelae of dental caries)
- 重點：牙齒感染可擴散超出牙齒的根尖周區；潛在後遺症包括根尖周膿腫、骨髓炎、蜂窩性組織炎、口內牙科廔管與皮膚廔管；緊急病例需立即治療以避免呼吸道阻塞或可能的敗血症。
定義與臨床
- 蛀牙為感染性過程造成牙齒礦化結構（琺瑯質、齒質、齒堊質）局部流失。
- 表現可為以下之一或組合：琺瑯質空洞、褐色變色、白色粉筆狀外觀、可刮除的軟化牙齒結構。
- 細菌感染擴散超出牙齒結構的後遺症從局限無症狀的骨破壞到嚴重顏面蜂窩性組織炎皆有。
- 根尖周膿腫 (periapical abscess)：無生機牙齒的根尖周空間局部積聚發炎細胞與細菌碎屑；可急性或慢性，症狀從無到劇痛。
- 感染侵蝕穿透骨皮質形成引流路徑時，形成「廔管 (sinus tract)」或「parulis」。
- 口內牙科廔管：柔軟、無壓痛、紅斑性丘疹，發生於齒槽突，典型位於致病無生機牙齒根尖的同一區域。
- 齒源性皮膚廔管：感染穿隧至皮膚時形成，可表現為潰瘍、纖維化凹陷，或紅斑性（有時糜爛）丘疹。
- 除廔管外，可發生蜂窩性組織炎與偶見的骨髓炎，兩者通常伴疼痛；蜂窩性組織炎病人亦可有發燒、寒顫、淋巴結腫大，骨髓炎可伴惡臭引流。
- 兩個特別危險、需立即處理的併發症：
- Ludwig’s angina：下頜下、頦下與舌下空間腫脹。此型蜂窩性組織炎需緊急處置，因可迅速擴散至咽後空間阻塞呼吸，甚至擴散至縱膈腔。
- 腦竇（cavernous sinus）血栓：因牙科膿腫所致，初期可表現為犬齒間隙腫脹；可發展為眶下、眼部，最終中樞神經系統的侵犯。
治療
- 消除感染病灶：常需切開引流、根管治療 (endodontic root canal therapy) 或拔除受累牙齒、適當抗生素治療，必要時處理呼吸道。
- 微生物學檢查協助抗生素選擇，並可排除頸顏面放線菌症 (cervicofacial actinomycosis)。
圖 72-7：剝離性牙齦炎的鑑別診斷。若牙齦疼痛、出血、壞死且齒間乳頭呈打洞狀，則壞死性潰瘍性牙齦炎為最可能的臨床診斷。疑為慢性潰瘍性口腔炎時，以 ELISA 偵測循環 anti-p63 抗體可協助診斷。
圖 72-9：齒源性皮膚廔管。A：下頜線上的暗粉紅色丘疹與鄰近凹陷。B：類似位置的潰瘍。這些廔管源自下顎骨的根尖周牙科膿腫，經上方皮膚形成通道引流；可能被誤認為化膿性肉芽腫、腫瘤或皮膚感染。