腦膜炎雙球菌 (NEISSERIA MENINGITIDIS)
急性與慢性腦膜炎球菌血症 (Acute and Chronic Meningococcemia)
定義
- 腦膜炎球菌血症 (meningococcemia) 特徵為發燒與瘀點性疹 (petechial eruption)，有急性與慢性兩型。
- 病原 Neisseria meningitidis 為好氧革蘭氏陰性雙球菌。
流行病學與危險因子
- 全球皆有，主要影響嬰兒（6 個月至 1 歲）、青少年、年輕成人。
- 男性居多，男：女比 3–4：1。
- 多數病例發生於冬季與春季。
- 危險因子：
- HIV 感染、無脾 (asplenia)。
- 補體缺乏：C3（可伴部分脂肪失養 partial lipodystrophy）、末端補體成分 (C5–C9)、properdin、factor D 或 H、免疫球蛋白。
- 使用末端補體抑制劑（eculizumab、ravulizumab），可能亦包括 TNF 抑制劑。
- 有證據顯示 TNF 產生低、IL-10 或 plasminogen activator inhibitor 1 產生高，或 IL-1 基因座某些等位基因同型合子者，致死結果風險增加。
致病機轉
- 13 種具臨床意義的 N. meningitidis 血清群，依莢膜多醣致病因子區分。
- 血清群 A、B、C、X、Y、W-135 最常牽涉人類疾病。
- N. meningitidis 與宿主細胞接觸後增生，增加一種細菌轉移酶的產生，該酶將 phosphoglycerol 加到其第 IV 型鞭毛 (type IV pili) 上；此修飾造成細菌脫離並跨上皮遷移，是散布與侵襲性疾病的必要條件。
- 細菌釋放內毒素 (endotoxin)，觸發發炎過程導致休克、多器官衰竭、猛爆性紫斑 (purpura fulminans)。
傳播
- 唯一已知的宿主庫是人類鼻咽 (nasopharynx)。
- 美國無症狀帶菌率 5% 至 15%。
- 經呼吸道傳播，潛伏期 2–10 天。
- 主動或被動暴露於菸草煙霧，以及同時的上呼吸道病毒感染，會破壞呼吸道黏膜完整性，因而增加侵襲性腦膜炎球菌疾病的風險。
臨床特徵
- 感染最常導致無症狀帶菌狀態，並形成對該亞群的終生免疫。
- 亦可出現上呼吸道症狀，以及不伴敗血症的菌血症。
- 急性腦膜炎球菌血症：
- 三分之一至二分之一病人以瘀點性疹表現，典型伴發燒、寒顫、肌痛、頭痛。
- 之後可出現網狀紫斑 (retiform purpura) 與缺血性壞死。
- 偶爾出現大水泡性出血病灶，最常在軀幹與下肢。
- 少數病人只出現短暫、可壓褪的類麻疹樣疹。
- 可發生低血壓、腦膜炎、腦膜腦炎、肺炎、關節炎、心包膜炎、心肌炎，並進展為瀰漫性血管內凝血 (DIC)。
- 慢性腦膜炎球菌血症：
- 占侵襲性腦膜炎球菌疾病不到 5%。
- 定義：血液培養 N. meningitidis 陽性且症狀持續 >7 天，且無腦膜炎、無休克。
- 典型症狀：反覆發燒、移行性關節痛，以及發燒開始後 12–24 小時出現多形性紅斑性小斑與小結節。
- 皮膚病灶可發展為邊界不清的壓痛性結節；亦曾描述瘀點、網狀紫斑、膿疱、類多形性紅斑病灶。
- 發燒與疹子傾向同時消退，然後在 2–10 天內復發。
病理
- 急性：白血球碎裂性血管炎 (leukocytoclastic vasculitis) 與血栓；70% 病例可用革蘭氏染色看到微生物。
- 慢性：血管周圍由淋巴球與少數嗜中性球組成的浸潤；瘀點病灶可見白血球碎裂性血管炎，革蘭氏或銀染色常為陰性。
診斷與鑑別診斷
- 初始診斷常為臨床診斷。時間至關重要，因急性感染會快速惡化。
- 自皮膚或正常無菌的體液（血液、腦脊髓液 CSF、關節液）培養出 N. meningitidis 可確立診斷；但敏感度可能偏低，尤其在投予抗生素後。
- 偵測 CSF 與尿液中 group A、B、C、Y、W-135 抗原的乳膠凝集試驗專一性好但敏感度低。
- PCR 檢驗也具專一性且敏感度較好；皮膚生檢檢體的敏感度可能高於血液或 CSF 樣本，但仍需細菌培養以做敏感性試驗。
- 急性型須與腸病毒感染（可表現腦膜炎與瘀點性疹）、洛磯山斑點熱、急性菌血症與心內膜炎所致的敗血性血管炎、毒性休克症候群 (TSS)、猛爆性紫斑、細螺旋體病、各種非感染性血管炎區分。
- 慢性型鑑別診斷：細菌性心內膜炎、Sweet 症候群、Henoch–Schönlein 紫斑、鼠咬熱 (rat-bite fever)、多形性紅斑、慢性淋病球菌血症。
- 重要警訊：慢性腦膜炎球菌血症的疹與關節痛不可與發炎性疾病混淆，因投予皮質類固醇或其他免疫抑制藥物可能促使感染惡化。
治療
- 早期投予適當治療至關重要；但若可能，應在給抗生素前先取得血液與 CSF 樣本。
- 在敏感性結果出來前，疑似（如革蘭氏染色見革蘭氏陰性雙球菌）或培養確診的急性腦膜炎球菌血症，建議治療為第三代 cephalosporin。
- 對 penicillins 有立即型過敏史者，替代藥為 chloramphenicol 與 quinolones；但已有 quinolone 抗性菌株報告。
- 慢性型以類似抗生素治療。
- 所有密切接觸者應接受預防性治療：ciprofloxacin、rifampin 或 ceftriaxone。
- 少數病人曾嘗試的實驗性療法：activated protein C、抗內毒素單株抗體、tissue plasminogen activator、antithrombin III 輸注、外用 nitroglycerin、血漿置換、體外膜氧合 (ECMO)。迄今這些介入未被證實能降低死亡率。
疫苗
- 美國核准使用的腦膜炎球菌疫苗：
- 三種四價疫苗：對血清群 A、C、W、Y 有效。
- 一種二價疫苗：對血清群 C 與 Y 加上 H. influenzae type b 有效。
- 兩種單價疫苗：對血清群 B 有效。
- 這些疫苗的免疫持續期約 3–5 年。
- 四價結合型疫苗常規給予 11–12 歲兒童，16 歲追加一劑。
- 此疫苗也給予其他高感染風險者：住宿舍的大學生、軍隊新兵，以及因補體缺乏、無脾等狀況而有嚴重腦膜炎球菌感染風險的 ≥2 個月病人。
- 單價血清群 B 疫苗建議給上述高風險族群中 ≥10 歲的病人；此外也提供給青少年，最好在 16–18 歲。
圖 74-25：急性腦膜炎球菌血症。紫斑輪廓不規則，中央呈槍鐵灰 (gunmetal gray) 色。