綠膿桿菌 (PSEUDOMONAS AERUGINOSA)
總論
- Pseudomonas aeruginosa 為普遍存在的革蘭氏陰性、嚴格好氧、能運動的桿菌。
- 廣泛分布於土壤與植物上，尤其在含水環境中生長良好。
- 致病力相對低，通常需要局部解剖或免疫缺陷才會致病。
- 在其他方面健康的個人，原發性皮膚感染可發生於高濕度暴露併皮膚屏障受損的部位；這些感染預後極佳。
- 相對地，免疫低下者的綠膿桿菌敗血症皮膚表現預後極差。
綠指甲症候群 (Green Nail Syndrome)
- 又稱 chloronychia。
- 指甲呈綠藍至綠黑色變色，源於 P. aeruginosa 產生的藍綠色色素 pyocyanin。
- 典型伴遠端甲床剝離 (distal onycholysis)，有時有近端慢性甲旁炎 (paronychia)。
- 易感因子：頻繁或長時間接觸水、過度使用清潔劑與肥皂、指甲創傷、甲真菌症 (onychomycosis)、其他造成甲床剝離的原因。
- 診斷通常為臨床；必要時可用滲出液與指甲碎片的革蘭氏染色與培養確認。
- 鑑別診斷：甲下血腫、黑色素細胞痣、黑色素瘤、Aspergillus 感染。
- 治療：
- 避免易感因子、剪除指甲。
- 外用 2% sodium hypochlorite（家用漂白水稀釋 1：4）、quinolone 或胺基醣苷類（如 tobramycin）溶液，持續 1–4 個月。
- 治療併存的甲真菌症有助預防復發。
- 難治病例可能需移除受影響指甲。
綠膿桿菌膿皮症與類黴菌病性膿皮症 (Pseudomonal Pyoderma and Blastomycosis-Like Pyoderma)
綠膿桿菌膿皮症
- 為 P. aeruginosa 造成的表淺皮膚感染。
- 特徵：藍綠色膿液、「葡萄汁味」或「鼠味 (mousy)」氣味、皮膚呈蟲蛀狀 (moth-eaten) 外觀。
- 邊緣常有浸潤軟化與糜爛。
- 可併發於燒傷、壓瘡 (decubitus ulcers) 與其他慢性皮膚潰瘍。
- 常在革蘭氏陰性趾間感染，以及手足或肛門生殖器區的**「感染性濕疹樣皮膚炎 (infectious eczematoid dermatitis)」**中扮演角色。
類黴菌病性膿皮症 (Blastomycosis-Like Pyoderma)
- 罕見的反應性狀況，發生於長期局部感染的情境。
- 表現為大型疣狀斑塊，帶多發膿疱與隆起邊緣。
- 組織學：假上皮瘤樣增生 (pseudoepitheliomatous hyperplasia) 併表皮內膿瘍形成；看不到真菌，真菌培養陰性。
- 通常發生於免疫低下病人；其他細菌（如 S. aureus）也曾被牽連。
治療
- 全身性抗綠膿桿菌抗生素、外用抗微生物劑與乾燥劑，趾間隙感染需清除過度角化的邊緣。
- 類黴菌病性膿皮症的其他選項：acitretin、飽和碘化鉀溶液 (SSKI)、手術切除、電燒刮除 (electrodesiccation and curettage)、汽化雷射治療。
外耳道炎與壞死性（惡性）外耳道炎
外耳道炎 (Otitis Externa,「游泳者耳 swimmer’s ear」)
- P. aeruginosa 移生於 1%–2% 正常耳道。
- 易感因子：耳部濕疹與乾癬、游泳、機械性創傷、使用助聽器、耳道沖洗。
- 表現：外耳道腫脹、浸潤軟化，伴綠色膿性分泌物。
- 鼓膜不受侵犯；牽動耳廓 (pinna) 會造成極度疼痛。
- 亦可有外耳與耳後區域的滲出性皮膚炎。
- 治療：清除耳道碎屑、抗生素耳滴劑（最好涵蓋 S. aureus 共同感染），可能置入棉條 (cotton wick)。口服治療只偶爾需要，但可能復發。
壞死性（惡性）外耳道炎
- 指感染進展至侵犯顳骨與鄰近結構。
- 最常見於年長糖尿病病人，以及 HIV 感染或其他免疫缺乏者。
- 表現：嚴重疼痛、持續排液、耳道內肉芽組織；可有局部淋巴腺腫大與腮腺腫脹。
- 更深層侵犯可造成顱骨骨髓炎、神經麻痺、中耳竇炎 (mastoiditis)、敗血症、乙狀竇血栓 (sigmoid sinus thrombosis)。
- 治療：延長療程的靜脈抗綠膿桿菌 penicillins 或 cephalosporins，以及口服 ciprofloxacin；可能需手術介入。
耳廓軟骨炎
- Pseudomonas spp. 引起的耳廓軟骨炎 (auricular chondritis) 與耳廓軟骨部位穿洞 (piercing) 相關。
綠膿桿菌毛囊炎 (Pseudomonal Folliculitis,「熱水浴缸毛囊炎 hot tub folliculitis」)
- 與使用按摩浴缸 (whirlpools)、熱水浴缸，以及（較少見）氯含量低的游泳池相關。
- 亦有經污染物 (fomites) 如尼龍浴巾與橡膠手套傳播的報告。
- 暴露後 8–48 小時出現紅斑性、水腫性的毛囊周圍小結節與小結節膿疱，7–14 天內自發緩解。
- 病灶常出現在泳衣覆蓋的部位，臉與頸部通常不受影響。
- 相關症狀（不反映 P. aeruginosa 的全身散布）可包括搔癢、眼痛、耳痛、喉嚨痛、頭痛、發燒、乳房腫痛、倦怠、流鼻水、噁心、嘔吐、腹痛。
- 診斷：自病灶分離出 P. aeruginosa，尤其血清型 O-11。
- 鑑別診斷：其他型毛囊炎（如 S. aureus 所致）、小結節性蕁麻疹 (papular urticaria)。
- 治療：免疫正常宿主一般不需治療，因通常為自限性過程。2% acetic acid 溫敷與外用 polymyxin B 或 gentamicin 可能有益。若疹子廣泛、復發、宿主免疫抑制，或伴全身症狀，可用口服 quinolone。
綠膿桿菌熱足症候群 (Pseudomonas Hot-Foot Syndrome)
- 發生於在含高濃度 P. aeruginosa 的池水中游泳或踩水之後。
- 足底可瀰漫發紅，並在承重面出現極度疼痛、紅至紫色、1–2 cm 的結節；偶爾手掌亦受影響。
- 全身症狀不常見。
- 病理：結節顯示血管周圍與汗腺周圍嗜中性球浸潤併微膿瘍形成。
- 自限性，只需症狀治療。
- 原發性掌足蹠汗腺炎 (idiopathic palmoplantar hidradenitis) 臨床特徵相同，致病機轉可能與此症候群相關。
- 其他診斷考量：凍瘡 (pernio)、對稱性紫紅 (symmetric lividities)、結節性紅斑 (erythema nodosum)。
壞疽性膿瘡 (Ecthyma Gangrenosum)
定義與情境
- 代表造成皮膚壞死的感染性血管炎 (infectious vasculitis)。
- 最常見的臨床情境為嗜中性球低下病人的 Pseudomonas 菌血症。
- 但也可發生於先前健康者，有時作為免疫缺乏的初始表現（如男童的 X 染色體性無γ球蛋白症 X-linked agammaglobulinemia）。
- 臨床上完全相同的病灶也可由其他細菌（E. coli、Klebsiella pneumoniae、Aeromonas、Stenotrophomonas、Citrobacter、S. aureus）或真菌（Candida、Mucor、Fusarium、Scytalidium、Aspergillus）造成。
- 雖通常發生於菌血症（或真菌血症）情境，但也曾描述無可辨識菌血症的局限性肛門生殖器型。
臨床特徵
- 病灶通常數目不多，始於紅斑性或紫斑性小斑，最常位於肛門生殖器區或下肢。
- 隨後演變為出血性小水泡或大水泡，破裂後成為帶中央黑焦 (central black eschar) 的壞死性潰瘍。
- 周圍組織紅斑且有壓痛。
病理
- 壞死性出血性血管炎；較深血管的中層與外層管壁可見革蘭氏陰性桿菌或其他致病微生物。
- 內膜 (intima) 特徵性地不受影響。
預後與處置
- 預後不良的預測因子：多發病灶、長期嗜中性球低下、抗生素治療延遲。
- 一旦懷疑診斷，應做皮膚病灶的生檢與組織培養（以及血液與尿液培養），隨後立即開始靜脈治療（如胺基醣苷類加抗綠膿桿菌 penicillin）。
- 常需手術清創。
- 先前健康的病人出現壞疽性膿瘡，應立即尋找潛在的免疫低下狀態。
圖 74-26：綠指甲症候群。因綠膿桿菌產生的 pyocyanin 造成指甲藍綠色變色；注意併發的甲床剝離。
圖 74-29：壞疽性膿瘡。胸部的綠膿桿菌栓塞性病灶；注意壞死中心與發炎邊緣。