色素性黴菌病 (Chromoblastomycosis)
- 同義詞：chromomycosis、cladosporiosis、verrucous dermatitis、phaeosporotrichosis、Pedroso disease、Fonseca disease。
定義與病原
- 表現為「疣狀皮膚病 (verrucous dermatosis)」，由數個屬的暗色（有色素）真菌 (dematiaceous fungi) 引起。
- 典型為慢性、在下肢（偶為上肢）擴大的疣狀斑塊。
- 主要病原：Fonsecaea pedrosoi 與 Cladophialophora carrionii（佔多數病例）；較少見者為 Fonsecaea compacta、Fonsecaea monophora、Phialophora verrucosa、Rhinocladiella aquaspersa。
- 各菌的臨床表現與菌落型態極為相似，鑑別靠顯微與孢子 (conidial) 特徵。
- 命名沿革：細胞分裂並非以出芽 (budding, 「blasto-」) 方式，而是經內部分隔 (internal septation)，故偏好 “chromomycosis”；但因該詞與 phaeohyphomycosis 同義易混淆，部分作者偏好 “chromoblastomycosis”。
流行病學與致病機轉
- 屬 NTD，最常見於熱帶與亞熱帶，偶見於溫帶（美國、歐洲、加拿大）。
- 高風險族群：農夫、礦工與其他鄉村工作者；職業暴露佔多達 90% 的病例。
- 最常影響 20–60 歲男性。
- 病原存在於土壤、腐敗植物與木材；多因下肢創傷（含未穿鞋）而植入真皮或皮下。
臨床特徵
- 常始於腿部的丘疹或結節，進展為疣狀或肉芽腫性斑塊。
- 中央可癒合結痂形成疤痕而呈環狀 (annular)。
- 多個病灶可融合成多結節性團塊，或散布為不相連的島狀病灶。
- 抓搔造成的自體接種 (autoinoculation) 可能是感染擴散的原因。
- 典型僅單一肢體受累；偶以皮下結節或團塊為初始病灶。通常無全身症狀。
病理
- 假上皮瘤樣增生 (pseudoepitheliomatous hyperplasia)、表皮內膿瘍、真皮化膿性與肉芽腫性發炎。
- 診斷性的圓形帶色素「Medlar bodies」或硬化體 (sclerotic bodies)，直徑 6–12 微米，形似「銅板 (copper pennies)」，存在於真皮的細胞外與巨細胞內。
- 亦可用組織 PCR 偵測病原。
診斷與鑑別診斷
- 皮膚鏡 (dermoscopy) 雖可見特徵性紅棕至黑色點，仍建議切片以排除其他伴疤痕的肉芽腫性感染：皮膚結核 (cutaneous tuberculosis)、三期梅毒 (tertiary syphilis)、blastomycosis、利什曼病 (leishmaniasis)。
- 足菌腫 (mycetoma) 亦常侵犯下肢，但以水腫、引流竇道 (draining sinuses) 與顆粒 (grains) 為線索。
- 無法切片時，可對病灶帶色素處刮取物做 KOH 檢查；見到 Medlar bodies 即可診斷（需排除 blastomycosis 等）；亦可見菌絲。
- 培養於 25–30°C 生長緩慢，各屬菌落型態相似；主要差異在顯微特徵，特別是培養中產生的孢子型態三大類：
- Cladophialophora 型：長分枝側鏈，分枝點有盾細胞 (shield cells)。
- Phialophora 型：孢子如花瓶中溢出的花苞。
- Rhinocladiella 型：整體像睫毛刷 (mascara brush)。
治療
- 治療選項有限。部分作者主張熱療 (heat therapy)，因病原無法在高溫生長。
- 小病灶可嘗試手術切除併全身性抗黴菌治療。
- 5-Flucytosine 併用靜脈 amphotericin B 或口服 triazole 已有療效報告。
- Itraconazole 單用
200–400 mg/day，投予至少 6 個月，治癒率可達 80%–90%。 - Voriconazole 或 posaconazole 亦有成功案例。
- 小型系列研究中，口服 terbinafine
500 mg/day給予至少 7 個月有效。 - 其他考量：冷凍手術 (cryosurgery)；若病灶次發感染則加抗生素。
圖 77-24：色素性黴菌病。手臂 (A) 因中央癒合結痂而呈環狀與圖形狀、表面疣狀的斑塊；腿部 (B) 較偏肉芽腫外觀。C 混合肉芽腫與中性球的真皮浸潤中可見棕色硬化體 (sclerotic body)。