細菌感染 (Bacterial Infections)
總論
- HIV 感染者發生反覆且可能嚴重的皮膚細菌感染風險增加；可為侷限或廣泛，有時臨床外觀不尋常。
- 除抗體與細胞性免疫反應下降外，易感因子包括：抓傷或其他皮膚感染造成的皮膚屏障受損、留置導管、營養不良。
- 其他可與 HIV 疾病相關的皮膚細菌感染：壞死性筋膜炎 (necrotizing fasciitis)、nocardiosis、malacoplakia、假單胞菌「熱水浴」毛囊炎 (pseudomonal “hot tub” folliculitis)、「惡性」外耳炎 (“malignant” otitis externa)、ecthyma gangrenosum。
Staphylococcus aureus
- S. aureus 是 HIV 疾病者最常見的細菌病原。
- 皮膚表現：膿瘡病 (impetigo)、毛囊炎、多發性膿瘍 (furunculosis)、傷口感染、蜂窩性組織炎，罕見 botryomycosis。
- 與一般人群相比，HIV 感染者皮膚 MRSA 定殖盛行率較高，且 MRSA 皮膚／軟組織感染發生率高 6 至 18 倍，復發也更頻繁。
- 常受累部位：下肢、臀部、陰囊。
- 風險因子：低 CD4+ T 細胞數、先前 MRSA 感染、監禁、非法藥物使用、近期抗生素治療或住院。
- 使用鼻內 mupirocin 藥膏與 chlorhexidine 清洗可暫時清除定殖，但可能不降低感染率。
桿菌性血管瘤病 (Bacillary angiomatosis)
- 罕見疾病，以血管增生為特徵，由 Gram 陰性桿菌 Bartonella henselae 與 B. quintana 造成。
- 發生於嚴重免疫低下的 HIV 疾病者，通常 CD4+ T 細胞數 <100/mm。
- 偏好皮膚與皮下組織，但幾乎任何內臟器官都可受累。
- 臨床：單一至眾多堅硬的紅色或紫色丘疹與結節；病灶可疼痛、潰瘍，或在創傷後大量出血。大型皮下結節亦可潰瘍。
- 散播性感染伴全身症狀：發燒、夜間盜汗、體重減輕。
- 鑑別診斷：Kaposi 氏肉瘤、化膿性肉芽腫 (pyogenic granulomas)、非結核分枝桿菌感染。
- 病理：微血管與小靜脈的分葉狀增生併大型突出的內皮細胞，周圍有中性球浸潤。
- 病灶內桿菌可用 Warthin–Starry 染色顯示或經 PCR 檢測鑑定；抗 Bartonella 抗體的血清學檢測可協助診斷。
- 治療：doxycycline 或 macrolides。完全反應的中位時間約 1 個月；建議治療 3–4 個月以防復發。
分枝桿菌感染 (Mycobacterial infections)
- HIV 感染者可發生結核性與非結核性分枝桿菌皮膚感染的多樣臨床譜。
- 皮膚表現：紅至紫色丘疹與結節，以及潰瘍、痤瘡樣疹、膿瘍、疣狀斑塊；有時見孢子絲菌樣（淋巴皮膚型）分布。
- 感染風險隨免疫抑制進展而增加。
- 細胞性免疫顯著下降的病人可能缺乏經典的壞乳性肉芽腫 (caseating granulomas) 組織學表現。
梅毒 (Syphilis)
- 梅毒發生率過去十年上升，可能因素包括更高風險的性行為（部分因引入 PrEP），以及 ART 可能阻礙對 Treponema pallidum 的先天與後天免疫。
- 除二期梅毒的經典丘疹鱗屑性病灶外，HIV 疾病者可表現：多發性原發硬性潰瘍 (chancres)、原發與二期梅毒病灶併存、掌足角質增厚 (palmoplantar keratoderma)、環狀斑塊，以及 lues maligna。
- Lues maligna（亦稱惡性或潰瘍結節性梅毒）為二期梅毒的嚴重型：
- 前驅症狀為發燒、關節痛／肌痛、頭痛、畏光。
- 隨後出現丘疹、膿疱、壞死性結節併潰瘍與結痂。
- 病灶對稱分布，常涉及手掌，有時及口腔黏膜。
- HIV 疾病者神經性梅毒 (neurosyphilis) 的可能性較高、發生較早、嚴重度較大。
- 治療：建議採用標準的分期專一治療處方，但需較長的追蹤監測。
圖 78-10：二期梅毒表現為 lues maligna。此 HIV 男性病人有發燒、頭痛、關節痛與肌痛，並有此廣泛的膿疱與結痂丘疹結節疹。