感染性紅斑 (Erythema Infectiosum)
- 同義詞：第五病 (fifth disease)、「打耳光臉頰」病 (“slapped cheek” disease)、微小病毒 B19 感染 (parvovirus B19 infection)。
重點特徵
- 先「打耳光臉頰」，隨後出現以四肢為主的網狀花邊疹，尤見於兒童。
- 青少年與成人的疹可為瘀點型，並常呈肢端或皺褶周分布。
- 微小病毒 B19 對紅血球前驅細胞有顯著親和性。
- 胎兒感染可致貧血、胎兒水腫 (fetal hydrops) 或死亡。
定義與背景
- 人類微小病毒 B19 (B19) 是唯一已知感染人類的微小病毒。
- 1975 年 Cossart 等在篩檢 B 型肝炎病毒血液樣本時意外發現，並依發現的血清盤位置（第 19 號、B 列）命名。
- 為小型單股 DNA 病毒；1983 年被確認為感染性紅斑的病因。
- 之後致病機轉的釐清使其與相當多樣的臨床表現產生關聯。
流行病學
- 感染呈季節型，感染性紅斑發生率在冬季與春季達高峰。
- 傳播經呼吸道分泌物、血品，以及母親對胎兒的垂直傳染；潛伏期 4 至 14 天。
- 全球分布，最常見於學齡兒童。
- 疫情呈週期型，約每 6 年一個高峰；個別社區疫情持續 3–6 個月。
- B19 抗體血清陽性率隨年齡直接成比例上升：1–5 歲兒童 2%–15% 有免疫、5–19 歲 15%–60%、成人 30%–80%。
致病機轉
- B19 對紅血球前驅細胞有強親和性；紅血球「P 抗原」(globoside) 是病毒結合的細胞受體。
- 缺乏 P 抗原者（血型 Pk 或 p 表現型）似天生對 B19 感染有抵抗力。
- 呼吸道初期感染後發生 B19 病毒血症，於接種後約 8–10 天抗 B19 IgM 抗體出現時終止。
- 病毒血症期間出現網狀紅血球低下 (reticulocytopenia)，持續 7–10 天。
- IgM 抗體出現後 1 週，抗 B19 IgG 出現，與皮疹及關節痛的出現時間一致。
- 病毒血症與臨床症狀在時間上的脫節，提示為免疫媒介的過程。
- 貧血與網狀紅血球低下在正常宿主通常無關緊要，但在高風險個體（如紅血球破壞增加或生成減少的疾病）可致暫時性再生不良危機 (transient aplastic crises)；亦可發生血小板低下、嗜中性球低下與全血細胞低下。
- 子宮內病毒傳播的胎兒感染造成嚴重度不一的胎兒貧血。
臨床特徵與鑑別診斷
感染性紅斑
- B19 感染最常見的疾病，多發生於 4–10 歲兒童。
- 特徵性皮疹出現前 7–10 天可有輕度前驅症狀：低度發燒、肌痛、頭痛。
- 皮疹第一階段：雙頰鮮紅色斑狀紅斑，鼻樑與口周不受影響。
- 1 至 4 天後進入第二階段：四肢（軀幹程度較輕）出現紅斑性斑與丘疹，進展形成花邊狀、網狀 (reticulated) 型態。
- 皮疹典型持續 1–3 週，偶可更久；此期間強度起伏，常於暴露陽光或過熱後加重。
- 鑑別診斷：猩紅熱、腸病毒感染、德國麻疹；但出現特徵性皮疹時診斷通常直接。
- 全身型幼年型自體發炎性關節炎 (systemic juvenile idiopathic arthritis, Still disease) 的短暫性皮疹雖也因熱而加重，但伴陣發性高燒、病程更慢性，且常呈 Koebner 現象。
青少年與成人表現
- 皮疹傾向瘀點型，常呈肢端或皺褶周分布。
- 丘疹紫斑性手套襪套症候群 (papular-purpuric gloves and socks syndrome, PPGSS)
- 1990 年首次描述，後發現與急性 B19 感染相關；亦曾報告其他感染病因，如克沙奇病毒 B6、HHV-6、EBV。
- 最常在春季發生；雖偏好年輕成人，任何年齡皆可發生（含兒童）。
- 標誌性表現：手足（尤其手掌與腳掌）水腫與紅斑，伴瘀點與紫斑。
- 偶延伸至手足背側；病人可抱怨灼熱與搔癢。
- 其他表現：顎、咽部與舌的侵蝕與瘀點黏膜疹，以及發燒與輕度前驅症狀。
- 治療為症狀性，通常於 1–2 週自發消退。
- 有限資料顯示病人在仍有病毒血症時即出現黏膜皮膚病灶，意味具傳染性，因此流行病學意涵與典型感染性紅斑疹不同。
關節表現
- 關節痛或關節炎發生於高達 10% 的感染性紅斑病人，通常自限，典型 1–3 週消退，但有時可持續數月。
- 傾向影響手部小關節，以及手腕、膝與踝。
- B19 相關關節侵犯在成人更常見，尤其女性，急性感染者高達 30%–60%。
- 關節病變可在無伴隨皮疹的情況下出現。
胎兒感染
- 表現從自限性貧血到胎兒水腫、自發性流產或死產。
- 最易受影響者為妊娠 20 週前取得的感染；多數胎兒死亡發生在妊娠 20 至 28 週之間。
- 第三孕期胎兒死亡亦可發生，但較少伴胎兒水腫。
- 懷孕期間急性 B19 感染的整體胎兒死亡風險僅 2%–6%，多數 B19 感染母親的嬰兒為足月無症狀分娩。
- 無證據顯示存活的受感染嬰兒有長期神經發展後遺症；先天畸形亦未被確切證實。
診斷
- 需要確認 B19 感染時，偵測血中抗 B19 IgM 抗體為首選方法，其存在代表過去 2–4 個月內的感染。
- PCR 對免疫低下病人的診斷可有幫助。
病理
- 皮膚切片一般對 B19 感染診斷無用。
- PPGSS 病人組織學顯示真皮淋巴球浸潤伴頻繁的紅血球外滲；抗 B19 抗體可標示淺層真皮血管中受感染的內皮細胞。
治療
- 無專一抗病毒治療。
- 感染性紅斑兒童通常感覺良好，常不需治療。
- 若有症狀性關節病變，NSAIDs 有用。
- 發生再生不良危機者可能需要紅血球輸血。
- 前兩孕期確診原發 B19 感染的孕婦應接受序列胎兒超音波；嚴重受影響的胎兒可以子宮內輸血與其他介入處理。
圖 81-7：感染性紅斑。A 雙頰鮮紅色斑狀紅斑。B–D 皮疹第二階段四肢上的花邊狀網狀紅斑疹。
表 81-2：微小病毒 B19 的臨床關聯。亦可為無症狀感染。