痘病毒感染 (Poxvirus Infections)
重點特徵
- 最後一例天花 (smallpox) 報告於 1978 年，但至今仍被視為生物恐怖攻擊威脅。
- 傳染性軟疣 (molluscum contagiosum) 為人類最常見的痘病毒感染。
定義
- 痘病毒科 (Poxviridae) 為大型、磚形或卵形的雙股 DNA 病毒，特徵為細胞質內複製。
- 痘病毒所致疾病：天花、牛痘疫苗病毒感染 (vaccinia)、牛痘 (cowpox)、mpox（過去稱猴痘 monkeypox）、tanapox、羊口瘡 (orf)、乳牛工人結節 (milker’s nodules)、傳染性軟疣。
- 歷史上最重要者為天花，曾在全球地方性流行並造成數百萬人死亡。
- 美國最後一次天花疫情為 1949 年；1980 年世界衛生大會宣告世界已無天花。但美國與俄羅斯仍保有兩份參考菌／病毒庫。
- 臨床表現與天花最相似的感染為水痘 (varicella)。
天花的生物恐怖攻擊防範與治療
- 因擔憂天花被用作生物恐怖攻擊武器，已採行廣泛的疑似疫情處理建議 (emergency.cdc.gov/agent/smallpox/)。
- 現行「環狀接種 (ring vaccination)」策略：隔離疑似感染病人，並為所有已辨識的接觸者及其接觸者接種疫苗。
- 若在暴露後 3–4 天內接種，天花疫苗可預防疾病或減輕嚴重度。
- 若可能，接觸疑似病人的第一線人員與醫護人員應事先已接種。
- Tecovirimat 與 brincidofovir 皆經 FDA 核准用於成人與兒童天花治療（分別為體重 ≥13 kg，及含新生兒）。
- 近期 tecovirimat 的使用範圍擴大至其他正痘病毒 (orthopoxvirus) 感染病人，包括 mpox。
- 這兩種藥物以及 JYNNEOS™（Modified Vaccinia Ankara）疫苗皆用於 2022 年國際 mpox 疫情。
傳染性軟疣 (molluscum contagiosum, MC)
定義與流行病學
- 天花根除後，MC 成為唯一專門侵犯人類的痘病毒感染。
- MC 病毒 (MCV) 屬痘病毒科的 Molluscipox 屬；MCV I 與 MCV II 亞型造成無法區分的皮膚病灶。
- 在兒童為常見的自限性疾病；成人亦可發生，通常作為性傳染病；亦見於免疫低下宿主，最著名者為 HIV 感染者。
- 傳播經皮膚對皮膚接觸，較少經污染物品。
臨床特徵
- 病灶為堅實、中央凹陷 (umbilicated) 的珍珠樣丘疹，表面呈蠟狀。
- 可發生於任何皮膚表面，但最常見於皮膚皺褶（如腋下、頸部）、軀幹側面、大腿與臀部，以及生殖器區域。
- 亦可有臉部病灶，常特別令病人困擾。
- 免疫抑制狀態（尤其 AIDS）下可見廣泛、大型，偶為變形性的病灶。
- 軟疣皮膚炎 (molluscum dermatitis) 常見，尤其在異位性皮膚炎兒童。
- MC 病灶可發炎，常帶膿疱或膿瘤 (furuncle) 樣成分；此代表宿主免疫反應的發生。
- 對 MC 的發炎反應偶伴 id 反應樣的搔癢紅斑丘疹疹，偏好肘與膝。
鑑別診斷
- 附屬器腫瘤、尋常疣 (verrucae)、尖形濕疣 (condylomata acuminata)、基底細胞癌、幼年型黃色肉芽腫、黑色素細胞痣（尤其 Spitz 痣）、丘疹型環狀肉芽腫、化膿性肉芽腫。
- 免疫低下宿主中，隱球菌症 (cryptococcosis) 或組織漿菌症 (histoplasmosis) 等感染過程可模擬 MC。
- 對軟疣的發炎反應可類似錢幣狀皮膚炎、葡萄球菌膿瘤症、Gianotti–Crosti 症候群，或單側側胸皮疹 (ULTE)。
病理
- 表皮角化細胞內可見大型細胞質內包涵體（軟疣體 molluscum bodies、Henderson–Patterson bodies），並隨向皮膚表面移動而增大。
- 密度不一的真皮浸潤偶可有偽淋巴瘤 (pseudolymphomatous) 特徵。
治療
- 免疫健全兒童會自發消退，自發病至病灶清除的時間從數月至數年。
- 病灶眾多或有美觀顧慮時可要求治療。
- 治療選項：刮除 (curettage)、手動擠出、冷凍療法、外用起水疱化學劑 (chemovesicants)、角質溶解劑、cidofovir。
- Imiquimod 雖曾軼事性使用於 MC，但大型對照研究未顯示療效。
- Cantharidin 診間使用近期經 FDA 核准用於 ≥2 歲個體的 MC 治療；以 3 週間隔塗抹 4 次後，約 50% 病人達 MC 完全清除。Cantharidin 的優點是非創傷性塗抹，但可能較刮除需要更多次回診。
- Berdazimer 10.3% gel 為釋放一氧化氮的藥劑；隨機對照研究顯示每日使用 12 週後約 30% 病人達 MC 完全清除。
- 以外用皮質類固醇治療軟疣皮膚炎可能有助減輕相關搔癢，並預防抓搔造成的自體接種。
表 81-4：選定的痘病毒感染。
表 81-6：傳染性軟疣的治療。大型隨機安慰劑對照試驗顯示 imiquimod 無益處。證據等級：(1) 前瞻性對照試驗；(2) 回溯性研究或大型病例系列；(3) 小型病例系列或個案報告。