一般考量 (General Considerations)
定義
- 字面上，任何被引入身體的物質（活的或非活的）都是「異物」，並被免疫系統視為「非自體」以引發適當反應。
- 本章聚焦於被引入真皮或皮下的非活性物質：即無機化合物或高分子量有機物（或其產物），可抵抗身體炎症細胞的降解。
- 雖然肉芽腫性反應型態最常見，但臨床病理表現範圍很廣。
- 已報告可引發皮膚反應的異物列於表 94-1。
進入途徑
- 意外：園藝（木刺、仙人掌刺）、游泳與潛水（腔腸動物注毒、海膽刺），或爆炸傷（矽顆粒）、車禍等意外。
- 手術處置：手術手套潤滑用的滑石粉或澱粉粉末汙染傷口；手術縫線亦造成異物反應（在手術再切除時是常規所見）。另曾觀察到與 2-octyl cyanoacrylate（用於小型表淺傷口與撕裂傷的組織黏著劑）以及抽脂用的含共聚合物潤滑劑相關的異物反應。
- 醫療性 (iatrogenic)：為組織增大而植入皮膚的異物（如可注射軟組織填充劑）可在部分個體誘發反應。石蠟仍被非法用於組織增大；使用含石蠟材料（如鼻腔填塞物）後亦可發生石蠟異物反應。
- 紋身：把外源性色素刻意或意外引入真皮，造成皮膚永久性變色。
- 外用塗抹：含 zirconium oxide 或 zirconium lactate 的止汗與止癢製劑塗於皮膚表面曾被注意到造成異物反應，因此 zirconium lactate 於 1978 年被普遍禁用。這些鋯化合物後由鋁–鋯複合物取代，後者較不易致敏，但偶爾仍可導致異物反應。
- 自行造成：物質使用疾患者常見的自行靜脈與皮下注射可把異物引入皮膚，例如注射壓碎的含滑石粉藥片。
致病機轉
- 對多數異物的初始組織反應是嗜中性球聚集，但通常無法妥善處理該異物。
- 異物持續存在吸引單核細胞與局部組織巨噬細胞，後者吞噬異物並被活化。
- 被吞噬的物質可抵抗降解，繼續被隔離在巨噬細胞內。
- 活化的巨噬細胞分泌各種特定生物活性物質（細胞激素與趨化因子），吸引更多巨噬細胞與血中單核細胞。
- 慢性肉芽腫的形成代表身體嘗試把持續存在、無法消化的物質隔離起來。
- 個別巨噬細胞可變大（上皮樣組織細胞）或融合形成多核異物巨細胞；浸潤中亦含 T 淋巴球與纖維母細胞。
- 其他反應型態（苔癬樣、化膿性肉芽腫樣、偽淋巴瘤樣）的機轉仍屬推測。
臨床特徵
- 宿主反應以及異物植入的臨床表現多變（見表 94-2 與 94-3）。
- 異物進入後不久出現急性炎症反應；此反應可消退，但數週、數月甚至數年後接著出現慢性炎症反應。
- 慢性反應雖可有多種臨床表現，但最常見為紅至紅棕色丘疹、結節與斑塊（可有或無潰瘍）。
- 隨時間病灶可因纖維化而變硬。
- 皮膚病灶的型態與排列會對應接種途徑；觀察此排列型態並結合相關病史至關重要。
- 除結節與斑塊外，其他型式含化膿性肉芽腫樣病灶、苔癬樣病灶，以及慢性引流性瘻管或傷口。
病理
- 除伴隨異物引入之外傷的急性反應外，慢性反應是常見的反應。
- 慢性局部組織反應型態含苔癬樣、濕疹樣與偽淋巴瘤樣，但最常見為肉芽腫型。
- 對異物的肉芽腫分兩大類：
- 過敏型（免疫性）：以個別上皮樣組織細胞的聚集為特徵，伴數量不一的淋巴球與較少的多核 Langhans 型巨細胞。
- 非過敏型（「異物型」）：異物巨細胞是浸潤中最顯眼的成分，浸潤中亦含組織細胞、淋巴球與其他炎症細胞。
- 組織學上要判定肉芽腫屬異物型或過敏型並非總是可行，同一切片中亦可見不同型態。
- 引發反應的異物可在常規 H&E 切片中偵測，或需特殊步驟辨識。
- 補充事實：牛膠原注射部位形成肉芽腫的機率約為兩次皮膚試驗皆陰性病人的 1%。
診斷
- 局部炎症性結節與斑塊的鑑別診斷應考慮異物反應，尤其存在持續引流的傷口或竇道時。
- 偶爾這些反應以化膿性肉芽腫或局部苔癬樣丘疹表現。
- 臨床形態通常不具特異性，但可有提示性的分布型態；詳盡病史對得到正確診斷不可或缺。
- 組織病理檢查可確認病灶的肉芽腫性質，偶爾異物在 H&E 切片中呈特殊顯微特徵。
- 因部分異物在偏光顯微鏡下可見度較佳，故此為常規檢查。
- 除偵測 X 光可透過的異物外，高頻超音波已被用於評估對紋身與軟組織填充劑之炎症反應的嚴重度與深度。
- CT、MRI 與 PET-CT 亦曾用於評估異物反應，但在偵測小型皮膚異物上有其限制。
- 辨識異物的化學性質需精密的物理化學程序（能量散射 X 光分析 EDXA、雷射誘發崩解光譜法），僅少數研究中心具備。
- 總結：準確辨識異物反應取決於高度懷疑指數、詳盡病史詢問，以及含偏光顯微鏡的組織學檢查。
圖 94-4：疑似異物反應病人的處理取徑。
表 94-3：異物反應的臨床與組織病理特徵。表中各項順序與本文相同；可注射軟組織填充劑另見表 94-5。能量散射 X 光分析 (EDXA) 或雷射誘發崩解光譜法可用於偵測紋身墨水、矽、滑石粉、鋯、鋁與鋅。