色素性鑲嵌現象（PIGMENTARY MOSAICISM）
色素減少與色素沉著皆可呈線狀或節段性模式出現，作為鑲嵌現象的反映。傳統上，此類表現被拆分為下文所述的各種疾病，但這些異質性疾病之間有相當大的重疊，其區分可能變得模糊。
線狀與區塊狀色素減少與色素沉著（Linear and Block-Like Hypo- and Hyperpigmentation）
同義詞／變異型：線狀痣樣色素減少與色素沉著（Linear nevoid hypo- and hyperpigmentation） Blaschko 樣色素異常（Blaschkoid dyspigmentation） 色素性鑲嵌現象（Pigmentary mosaicism） Hypomelanosis of Ito（漸成歷史名詞） 線狀與渦紋狀痣樣黑色素過多症（Linear and whorled nevoid hypermelanosis） 節段性色素疾病（Segmental pigmentation disorder） Incontinentia pigmenti achromians（歷史名詞）
重點特徵（Key features）
為描述性名詞而非特定診斷，具有多種不同的遺傳病因
沿 Blaschko 線分布或呈區塊狀模式的色素減少或色素沉著，可在出生時即明顯，或較晚才出現
程度不一的皮膚外侵犯，可包括中樞神經系統、肌肉骨骼與眼部異常
緒論（Introduction）
沿 Blaschko 線分布的色素減少或色素沉著反映了表皮鑲嵌現象，並具有多種不同的遺傳病因。區塊狀的色素減少或色素沉著（曾被稱為「節段性色素疾病」）亦被推測源自鑲嵌現象。在具有上述任一分布模式的受影響個體中，僅少數會發現相關的皮膚外表現。
歷史（History）
沿 Blaschko 線分布之色素減少的第一份發表描述，由 Ito 於 1951 年提出，因而產生了「hypomelanosis of Ito」這個以人名命名的名詞。此名詞正逐漸成為歷史名詞，並應保留給因皮膚以外組織存在鑲嵌性異常而具有皮膚外表現的病人。
流行病學（Epidemiology）
線狀與區塊狀的色素改變影響兩性，且典型上在深色皮膚上較容易觀察到。呈特定模式的色素減少或色素沉著區域可能在出生時即明顯，或在兒童期才變得明顯，尤其是在淺色皮膚者身上。
遺傳學與致病機轉（Genetics and pathogenesis）
Blaschko 線狀色素減少或色素沉著可有多種遺傳病因，範圍從鑲嵌型染色體改變（可達病例的 50%；例如第 18 或 20 號染色體三體）或點突變（例如 MTOR），到生殖系 X 染色體連鎖疾病（例如 Börjeson-Forssman-Lehmann syndrome；見上文），以及罕見的嵌合現象（見下文）。沿 Blaschko 線分布的窄帶模式被認為反映了角質形成細胞層級的鑲嵌現象，色素變化則源自改變後的角質形成細胞與鄰近黑色素細胞之間的交互作用9a,102。此觀點獲得支持，因為在具 Blaschko 線狀色素沉著的病人中，已於主要由角質形成細胞表現的基因（例如 TP63 與 KITLG）中辨識出合子後突變9b。
臨床特徵（Clinical features）
沿 Blaschko 線分布的色素減少或色素沉著條紋與渦紋可發生於皮膚表面的任何部位，侵犯可為單側或雙側。偶爾可觀察到疊加的小雀斑、多毛與禿髮。在三級轉診中心就診於兒童皮膚科醫師、具 Blaschko 線狀色素減少或色素沉著的兒童中，僅有一小部分（<15–30%）具有皮膚外異常，這些異常一般在嬰兒期即變得明顯。皮膚外異常的變異性極大，取決於遺傳病因與受影響的組織；它們最常侵犯中樞神經系統、眼睛與肌肉骨骼系統。在近期一項系列研究中，Blaschko 線狀色素減少侵犯 5 個身體區域中 ≥4 個者，相較於侵犯 <3 個者，神經發展異常明顯更為常見101a。區塊狀色素減少或色素沉著好發於軀幹，但任何部位皆可受影響。中線分界在腹側較背側更常出現，而側緣則傾向於較不清晰。節段性色素沉著偶爾與淡紅粉色的微血管畸形併存（「phakomatosis melanorosea」）。相關的皮膚外表現並不常見，影響 <2–5% 的病人。
有些病人同時具有色素減少與色素沉著的線狀條紋，或線狀與區塊狀色素減少的組合。當侵犯範圍廣泛時，可能難以判定較淺色或較深色的皮膚才代表背景膚色。
相關症候群（Associated syndromes）
Blaschko 線狀色素減少最常見的已知單一基因成因，是鑲嵌型活化性 MTOR 突變。在近期一項法國的 71 名「hypomelanosis of Ito」病人系列中，15 名（21%）具有潛在的鑲嵌型 MTOR 突變103a。受影響個體的其他發現可包括巨頭症、（半側）巨腦症、智能障礙、癲癇發作、面部畸形、眼部異常與不對稱過度生長103b。RHOA 相關神經外胚層症候群（RHOA-related neuroectodermal syndrome）源自導致一種 RAS 相關 Rho GTPase 去活化的鑲嵌性突變。臨床特徵包括 Blaschko 線狀色素減少（圖 62.17）、疤痕性禿髮、腦白質病變（通常無症狀）、面部畸形與半側發育不良，以及指（趾）、牙齒與眼部異常103c。以 Blaschko 線狀色素減少或色素沉著表現的 X 染色體連鎖症候群已於上文討論。
因鑲嵌型 12p 四體（tetrasomy 12p）所致的 Pallister-Killian syndrome 通常源自親代的生殖腺鑲嵌，是一種獨特的疾病，表現為沿 Blaschko 線分布或呈不規則模式的色素減少。額顳部禿髮與少汗則是其他的皮膚表現。皮膚外特徵包括面部畸形、智能障礙、寬大的第一指（趾），以及心臟、腎臟、泌尿生殖與腸胃道異常。
呈葉狀與花朵狀形態的葉狀黑色素減少症（phylloid hypomelanosis）代表一個獨特的疾病實體，源自涉及第 13 號染色體的鑲嵌型複本數變異（copy number variation）。其他特徵可包括微血管擴張性斑點、濃眉、長睫毛、智能障礙、胼胝體發育不全、傳導性聽力喪失、缺損（colobomas）與指（趾）異常。亦有少數葉狀黑色素過多症（phylloid hypermelanosis）病人的報告，具有程度不一的皮膚外表現與潛在的鑲嵌型染色體異常（例如涉及 5p）。
病理學（Pathology）
色素減少的皮膚可能外觀正常，或黑色素細胞數目減少；而色素沉著的皮膚則顯示表皮色素增加。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
圖 62.3 顯示沿 Blaschko 線分布之色素減少與色素沉著病灶的鑑別診斷。區塊狀色素沉著的診斷考量可包括 McCune–Albright syndrome（其病灶傾向於顏色較深、界線清楚，並沿寬的 Blaschko 線分布），以及大型 CALM、Becker 痣與早期斑痣。區塊狀色素減少通常可與節段型白斑（segmental vitiligo）的無黑色素病灶區分。
評估與處置（Evaluation and management）
應進行詳盡的病史詢問與理學檢查以評估皮膚外侵犯，並依異常發現和／或對特定症候群的辨識（見上文）來指引進一步評估。應與孩童的小兒科醫師共同追蹤其生長與發育。
在具有皮膚外異常的病人中，辨識潛在的基因改變可提供對整體診斷更佳的理解、協助指引進一步評估，並可能影響未來的家庭計畫。舉例來說，涉及生殖腺的鑲嵌型 MTOR 突變已被認為與 Smith-Kingsmore syndrome 的傳遞有關；該症候群因異型合子生殖系 MTOR 突變而以巨腦症、癲癇發作與智能障礙表現。此外，辨識遺傳病因可為標靶治療（例如 sirolimus 或其他 mTOR 抑制劑）提供依據。
雖然鑲嵌性突變有時可存在於週邊血液中，但受影響組織的檢體（例如皮膚切片檢體）更可能含有突變細胞。若未懷疑任何特定的單一基因疾病，基因檢測應從評估染色體鑲嵌現象開始，此可透過以微陣列為基礎的檢測進行，例如單一核苷酸多型性（single nucleotide polymorphism, SNP）陣列或陣列比較基因體雜交（array comparative genomic hybridization, CGH）。若對血液檢體 DNA 的初步評估無法診斷，可對從受影響皮膚 4 mm 沖孔切片所萃取的 DNA 重複進行該檢測。後者的產率通常高於細胞遺傳學實驗室常規進行的纖維母細胞培養，因為該突變可能不存在於那種細胞型別中。角質形成細胞培養在可行時可能有用，而全外顯子體或全基因體定序則是另一個檢測選項。
脫色素痣（Nevus Depigmentosus）
脫色素痣（nevus depigmentosus）是另一種被認為反映皮膚鑲嵌現象的色素減少皮膚病灶。然而，其範圍局限，且一般缺乏皮膚外的相關表現。最常見的表現是一個局限性斑片，其周邊碎裂為較小的斑點，狀似潑灑的油漆。雖然典型上在出生時即明顯，脫色素痣有時在兒童期較晚才變得明顯，尤其是在淺色皮膚的個體身上。
圖 62-3：可沿 Blaschko 線分布的疾病。這些疾病大多如圖 62.2A-E 所示呈窄帶狀出現；然而，以斜體標示者通常具有如圖 62.2G 所示、具四邊形形狀的節段型模式，其中包含沿 Blaschko 線分布的寬帶。
Fig. 62.3 Conditions that can follow the lines of Blaschko. Most of these conditions occur in narrow bands as shown in Fig. 62.2A-E. However, those in italics typically have the segmental pattern with quadrilateral shapes shown in Fig. 62.2G, which includes broad bands along the lines of Blaschko.
圖 62-16：Moulin 線狀萎縮性皮膚。沿 Blaschko 線分布、具「斷崖狀」邊緣的色素沉著凹陷。病灶的形態類似 Pasini and Pierini 萎縮性皮膚。
Fig. 62.16 Linear atrophoderma of Moulin. Hyperpigmented depressions with “cliff-drop” borders following the lines of Blaschko. The morphology of the lesions resembles that of atrophoderma of Pasini and Pierini.
圖 62-17：一名帶有鑲嵌型 RHOA 突變孩童足部與腿部的 Blaschko 線狀色素減少。由 Veronica Kinsler, MD, PhD 提供。
Fig. 62.17 Blaschko-linear hypopigmentation on the foot and leg of a child with a mosaic RHOA mutation.Courtesy Veronica Kinsler, MD, PhD.