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急性紫質症 (The Acute Porphyrias)

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tags皮膚科, metabolic_and_systemic_diseases, porphyria, acute_porphyrias, acute_intermittent_porphyria, variegate_porphyria, hereditary_coproporphyria, heme_arginate, givosiran
aliases急性紫質症, Acute porphyrias, AIP, Acute intermittent porphyria, VP, Variegate porphyria, South African porphyria, HCP, Hereditary coproporphyria, Plumboporphyria, Doss porphyria

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急性紫質症 (The Acute Porphyrias)

範圍與總論

  • 包含：acute intermittent porphyria (AIP)、variegate porphyria (VP)、hereditary coproporphyria (HCP)、δ-aminolevulinic acid dehydratase (ALA-D) deficiency porphyria。
  • 臨床表現廣泛：持續性腹部絞痛、噁心嘔吐、頑固性便秘 (obstipation)、心搏過速、高血壓、癲癇發作、感覺異常、下肢或四肢癱瘓、急性精神病。
  • 這些症狀相當非特異，易擬似其他疾病；當神經症狀為主時，紫質症常未被納入鑑別診斷。
  • 急性發作誘因：致紫質性藥物（抗瘧藥、tetracyclines、sulfonamides）、酒精、荷爾蒙變化、反覆或慢性感染，以及禁食或節食造成的熱量攝取不足（後者可能與轉錄共活化因子 PGC-1α 表現增加有關）。
  • VP 與 HCP 另可有與 PCT 臨床上無法區分的皮膚表現，故又稱神經皮膚型紫質症 (neurocutaneous porphyrias)。
  • 資源：European Porphyria Network (EPNET, porphyria.eu) 制定診療標準與指引；美國 American Porphyria Foundation (porphyriafoundation.com) 亦提供病人與醫師資訊。

急性間歇性紫質症 (Acute Intermittent Porphyria, AIP)

  • 全球最常見的急性紫質症；體染色體顯性遺傳，缺損 porphobilinogen deaminase（第三個酵素）。
  • 無皮膚表現。通常於青春期後以急性紫質發作表現，可由上述誘因引發。
  • 急性發作時尿中前驅物升高：ALA 為正常值的 5 to 20 倍，PBG 可高達正常值的 20- to 50-fold。

混合型紫質症 (Variegate Porphyria, VP)

  • 同義詞：South African porphyria、Mixed porphyria。
  • 體染色體顯性遺傳，缺損 protoporphyrinogen oxidase（第七個酵素）。
  • 皮膚與神經精神症狀可分別或同時出現；皮膚表現與 PCT 無法區分，急性發作與 AIP 完全相同。
  • 生化：急性發作時尿中 ALA 與 PBG 升高；緩解期尿中 ALA 與 PBG 可正常，故診斷 VP 必須加做糞便紫質分析。
    • 糞便 protoporphyrin 與 coproporphyrin 升高，通常 protoporphyrin 濃度高於 coproporphyrin；此異常糞便型態在發作間的緩解期亦可測得。
    • 血漿螢光放射峰 624–626 nm 僅見於有症狀病人（含有皮膚侵犯者）。

遺傳性糞紫質症 (Hereditary Coproporphyria, HCP)

  • 極罕見，體染色體顯性遺傳，缺損 coproporphyrinogen oxidase（第六個酵素）。
  • 臨床症狀與 VP 相似，但糞便 coproporphyrin 濃度通常高於 protoporphyrin（與 VP 相反）。

ALA-D 缺乏型紫質症 (δ-Aminolevulinic Acid Dehydratase Deficiency Porphyria)

  • 同義詞：Plumboporphyria、Doss porphyria。
  • 體染色體隱性遺傳，極為罕見，全球報告少於 10 例，臨床重要性不大。
  • 可於幼童期（亦可成年）出現類似 AIP 的急性神經症狀。

鑑別診斷

  • VP 或 HCP 以皮膚表現呈現時，鑑別診斷與 PCT 相同。
  • 以急性神經發作為主時，須排除廣泛的腸胃、神經與精神疾病，包括「急腹症 (acute abdomen)」、周邊神經病變與病毒感染。

治療

皮膚症狀

  • VP 或 HCP 病人須以防曬衣物與廣效防曬乳減少戶外光照。
  • 與 PCT 不同，放血 (phlebotomy) 無效，chloroquine 與 hydroxychloroquine 亦無效；且此類抗瘧藥屬可能誘發急性紫質發作的藥物，不建議使用。

急性紫質發作

  • 為可能致命事件，死亡率高達 5%；須快速介入以避免癱瘓、呼吸衰竭與昏迷。
  • 依序處置：
    1. 辨識並移除誘因（如致紫質性藥物）；必要時先於加護病房監測。
    2. 症狀治療：腹痛以鴉片類止痛劑；噁心嘔吐以 ondansetron 或 promethazine。
    3. 最重要步驟：儘速靜脈給予血基質製劑——heme arginate（Normosang®）或 hemin（FDA 核准；Panhematin®）。
      • 機轉：藉負回饋抑制血基質合成的速率限制酵素 ALA synthase 活性，減少紫質前驅物過度產生。
      • 缺點：製劑不穩定；血栓性靜脈炎 (thrombophlebitis) 為相當常見的副作用。
  • 歷史上急性發作主要以葡萄糖輸注治療；現有有效血基質製劑後，葡萄糖僅作為輔助或在無法立即取得 heme arginate／hematin 時的暫時措施。

Givosiran

  • FDA（2019）與 EMA（2020）核准 givosiran (Givlaari®) 用於成人急性（肝性）紫質症。
  • 為 small interfering RNA (siRNA) 溶液，每月一次皮下注射。
  • 機轉：促使肝細胞內 ALAS1 mRNA 降解，降低循環中神經毒性代謝物濃度。


表 49-7：急性紫質發作可能出現的表現，較常見的症狀以粗體標示。


表 49-6：急性與非急性紫質症的治療策略。